BERITA ACARA KOREKSI PEMBAYARAN TAGIHAN NON KAPITASI

Nomor : /BA/IX-07/1119
Nomor :

Pada hari ini, ………… tanggal ……….. Bulan November Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
bertempat di Puskesmas Pomalaa, yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Kamrullah
Jabatan : Kepala Puskesmas Pomalaa
Dengan ini menyatakan bahwa, berdasarkan hasil penyesuaian Audit Pelayanan Primer ditemukan
kelebihan pembayaran tagihan Non Kapitasi Puskesmas Pomalaa Tahun 2019 dengan nilai kelebihan bayar
sebanyak Rp.625.000,00 (Enam Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah).

NMPPKLayan Nom or Kartu Dibayar Seharusnya Nilai Koreksi Keterangan

Pomalaa 0002260447299 50.000 0 50.000 Pelayanan ANC Tdk lengkap
Pomalaa 0002060991628 50.000 0 50.000 Pelayanan ANC Tdk lengkap
Pomalaa 0000161400431 50.000 0 50.000 Pelayanan ANC Tdk lengkap
Pomalaa 0002228028636 50.000 0 50.000 Pelayanan ANC Tdk lengkap
Pomalaa 0002520204748 50.000 0 50.000 Pelayanan ANC Tdk lengkap
Pomalaa 0000132998793 50.000 0 50.000 Pelayanan ANC Tdk lengkap
Pomalaa 0002280538888 50.000 0 50.000 Pelayanan ANC Tdk lengkap
Pomalaa 0001822665036 50.000 0 50.000 Ajuan ganda pelayanan ANC
Pomalaa 0002740950887 50.000 0 50.000 Pelayanan ANC Tdk lengkap
Pomalaa 0001936029892 50.000 0 50.000 Pelayanan ANC Tdk lengkap
Pomalaa 0001822665036 50.000 0 50.000 Ajuan ganda pelayanan ANC
Pomalaa 0002122573061 25.000 0 25.000 Pelayanan ANC Tdk lengkap
Pomalaa 0001822665036 25.000 0 25.000 Ajuan ganda pelayanan ANC
Pomalaa 0000951385217 25.000 0 25.000 Pelayanan ANC Tdk lengkap

Dengan kondisi di atas maka dilakukan koreksi pembayaran tagihan non kapitasi bulan pelayanan yang
dimaksud melalui koreksi biaya non kapitasi yang diajukan dan dibebankan pada bulan selanjutnya atau
dengan pengembalian pembayaran kapitasi bulan pelayanan yang dimaksud kepada BPJS Kesehatan
Kantor Cabang Kendari melalui :
Rekening Atas Nama : BPJS Kesehatan-Aset DJS
Nama Bank : Bank Nasional Indonesia (BNI)
Nomor Rekening : 500400148-1
Diharapkan dapat melakukan konfirmasi kepada pihak BPJS Kesehatan pada hari yang sama setelah
melakukan pengembalian pembayaran kapitasi.

Kendari, November 2019

Mengetahui,
Kepala Bidang PMP Kepala Puskesmas Pomalaa

Nurwahdaniyah As’ad dr. Kamrullah

Menyetujui,
Kepala Cabang

Iwan Kurnia