Lampiran 1

Nomor : PR.01.01/I/95/2023
Tanggal : 09 Januari 2023

1. Contoh Standarisasi Rekening Puskesmas

Nomor Registrasi Puskesmas : 1050006

Nama Puskesmas : Puskesmas I Jembrana
Nama Bank : Bank BNI
Nama Cabang Bank : Cabang Negara
Nama Rekening Puskesmas : 1050006BOKPKMIJEMBRANA
Nomor Rekening Puskesmas : 1590087730
NPWP : 96.520.958.8-908.000
Alamat : Ds. Dangin Tukadaya Kec. Jembrana
Provinsi : Bali
Kab/Kota : Jembrana
Kode Pos : 82251

2. Surat keputusan kepala daerah memuat informasi data usulan Rekening Puskesmas dengan bentuk
contoh format tabel sebagai berikut:

Nomor Nama Nama Nama Nama Nomor Alamat Nama Nama Kode
Registr Puskesmas Bank Cabang Rekening Rekening NPWP Puskesma Provinsi Kab/Kota Pos
asi Bank Puskesmas Puskesmas s
Puskesmas I Bank Cabang 1050006 1590087730 96.520. Ds. Dangin Bali Jembrana
1050006 Jembrana BNI BOK 958.8-
Negara Tukadaya 82251
PKM 908.000
IJEMBRANA Kec.
Jembrana