KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1. NAMA SEKOLAH :
2. ALAMAT SEKOLAH/ NO. TELP :
NAMA PIMPINAN
3. PENANGGUNG JAWAB
SEKOLAH :
4. JUMLAH MURID :
5. JUMLAH GURU :
6. NAMA PEMERIKSAAN :
7 PROVINSI :
8 KABUPATEN/KOTA :
9 PUSKESMAS :

Berilah tanda silang (x) pada kondisi yang sesuai pada kolom (4) atau (6)

Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL TGL IKL
1 2 3 4 5 6
1 Atap dan Talang Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat Hasil Hasil
Kemiringan cukup dan tidak ada
genangan air
2 Dinding Minimal memenuhi Bila hanya memenuhi 1
aspek (a) dan salah aspek saja atau lebih
satu aspek (b)/(c)/(d) dari satu aspek tanpa
aspek (a)

a. Bersih, kuat tidak retak, tidak

pecah
b. Permukaan yang selalu
kontak dengan air, kedap air
c. Permukaan bagian dalam
mudah dibersihkan

d. Berwarna terang
e. Kelembaban: 40-60% Rh Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
3 Lantai Minimal memenuhi Bila hanya memenuhi 1
aspek (a) dan salah aspek saja atau lebih
satu aspek (b)/(c)/(d) dari satu aspek tanpa
aspek (a)

a. Bersih
b. Kedap air
c. Tidak licin
4 Tangga Semua aspek Tidak ada salah satu
terpenuhi aspek atau lebih tak
terpenuhi

a. Lebar injakan tangga >30 cm Semua aspek Tidak ada salah satu
terpenuhi aspek atau lebih tak
terpenuhi

b. Tinggi anak tangga max 20 cm

c. ada pegangan tangan
d. Lebar tangga > 50 cm
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL TGL IKL
1 2 3 4 5 6
5 Pencahayaan ruang kelas dapat Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
untuk membaca buku dengan
jelas tanpa bantuan penerangan
pada siang hari : 200 - 300 Lux;

6 Pencahayaan ruang Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

perpustakaan dapat untuk
membaca buku dengan jelas
tanpa bantuan penerangan pada
siang hari : 200 - 300 Lux;

7 Pencahayaan ruang laboratorium

dapat untuk membaca buku
dengan jelas tanpa bantuan
penerangan pada siang hari : 200
- 300 Lux;

8 Ventilasi Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

a. 80% R. Kelas yang pakai
AC/berjendela, luas ventilasi
ruang kelas >20%

b. Laju ventilasi udara : 0,15-

0,25 m/detik

9. Kepadatan Kelas
10. Jarak papan tulis dengan murid Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
terdepan <2,5 m

11. Jarak papan tulis dengan murid Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
paling belakang <2,5 m
12 Kuman di permukaan padat: Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
kurang 700 CFU/m3
13 Tempat cuci tangan
a. Tersedia 1 tempat cuci
tangan untuk 2 kelas
b. Tersedia sabun
c. Tersedia air bersih yang
mengalir
14 Kebisingan Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Tidak ada keluhan bising dari
peserta didik

Kebisingan: tidak boleh dari 45

dB (A)

15 Air Bersih Semua aspek Tidak ada salah satu

terpenuhi (a dan b) aspek atau lebih tak
terpenuhi

a. Tersedia air bersih yang

cukup untuk kebutuhan
sekolah
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL TGL IKL
1 2 3 4 5 6
b. Air bersih, jernih, tidak
berwarna tidak berasa dan
tidak berbau

c. Parameter Biologi: e-coliform Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

d. =Parameter
0 Fisik: bau, warna,
kekeruhan, rasa
Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
16 Kamar mandi
a. Bersih, tidak berbau,

b. Ada ventilasi dan penerangan

yang cukup

c. Lantai kedap air, tidak licin,

tidak ada genangan air

d Tidak ada nyamuk atau jentik

nyamuk
17 WC, Urinoir Semua aspek Tidak ada salah satu
terpenuhi (a,b,c) aspek atau lebih tak
terpenuhi

a. Jumlah sarana minimal 1 WC

untuk 40 orang
b. Ada ventilasi dan penerangan
yang cukup

c. Tersedia air bersih dan sabun

d Bersih tidak berbau, tidak ada
genangan air Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
18 Sampah Semua aspek Tidak ada salah satu
terpenuhi aspek atau lebih tak
terpenuhi

a. Minimal 80% dari jumlah

ruangan tersedia tempat
sampah

b. Tersedia Tempat
Pembuangan Sampah (TPS)
c. Tidak ada sampah
membusuk/ berbau di TPS
19 SPAL Semua aspek Tidak ada salah satu
terpenuhi (a,b,c) aspek atau lebih tak
terpenuhi

a. Air limbah mengalir dengan

lancar (tidak ada genangan)

b. Saluran air limbah tertutup

c. Ada penampungan air limbah
yang tertutp atau di alirkan ke
saluran umum

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL TGL IKL
1 2 3 4 5 6
Media vektor dan binatang
pembawa penyakit yatiu tidak
ada jentik nyamuk

21 Kantin Semua aspek Tidak ada salah satu

terpenuhi aspek atau lebih tak
terpenuhi

a. Penyajian makanan dalam

keadaan tertutup
b. Tempat pencucian peralatan
tersedia air bersih mengalir
dan sabun

c. Tersedia tempat cuci tangan,

cukup air bersih mengalir dan
sabun

d. Penyimpanan bahan
makanan mentah dan siap
saji terpisah

e. Kondisi kantin bersih

f. Peralatan makanan dan
minuman bersih

g. Penjamah makanan tidak

menderita sakit menular
(hepatitis, kulit, diare, tipoid
dll)

h. Penjamah makanan kuku

tangan pendek dan bersih,
pakaian bersih dan rapi

22 Halaman sekolah Semua aspek Tidak ada salah satu

terpenuhi aspek atau lebih tak
terpenuhi

a. Halaman sekolah tidak

banyak debu
b. Tanaman terlihat rapi
c. Tidak ada genangan air
d. Tidak ada sampah berserakan
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kemiringan meja 15%
24 Perilaku Semua aspek Tidak ada salah satu
terpenuhi aspek atau lebih tak
terpenuhi

a. Tidak terlihat ada orang

merokok di lingkungan
sekolah
b. 80% murid kuku tangannya
pendek dan bersih
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL TGL IKL
1 2 3 4 5 6
d. Siswa terlihat cuci tangan
dengan sabun sebelum kelas

JUMLAH

Harus memenuhi syarat kriteria utama minimal

(1)    Media air yaitu
§  Parameter Biologi: e-coliform
§  Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa
(2)    Media udara yaitu:
§  Pencahayaan:
Ruang kelas, guru, laboratorium, perpustakaan: 200 - 300 Lux;
§  Kelembaban: 40-60% Rh
§  Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik
§  Kebisingan: tidak boleh dari 45 dB (A)
§  Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3
(3)    Media sarana dan bangunan yaitu:
§  Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk

KETERANGAN : MS = MEMENUHI SYARAT TMS = TIDAK MEMENUHI SYARAT

Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL