BERITA ACARA SERAH TERIMA

KEGIATAN GADON – GADON RAMADHAN BERSAMA AREK LUMPUR

OLEH LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT KELURAHAN (LPMK)
LUMPUR - GRESIK

Mengacu kepada surat LPMK Lumpur Gresik No.23/LPMK-Lumpur/II/2023 tanggal 16

Februari 2023 perihal Permohonan Kerjasama, maka hari ini Kamis tanggal 4 Mei tahun dua
ribu dua puluh tiga, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. PT Pertamina Hulu Energi West Madura Offshore (PHE WMO) Zona 11 Regional 4
Subholding Upstream PT Pertamina (Persero), yang diwakili oleh :
Nama : Amarullah
Jabatan : Officer Comm.Rel.&CID Zona 11
Alamat : Surabaya
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. LPMK Lumpur Gresik, yang diwakili oleh :

Nama : Doni Firmanto
Jabatan : Bendahara Pelaksana
Alamat : Jl. Sindujoyo 10 CI 238 RT 02 RW 03 Lumpur - Gresik
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini telah dilakukan serah terima dukungan partisipasi kegiatan Gadon – Gadon
Ramadhan Arek Lumpur 2023 dengan rincian dan ketentuan sebagai berikut :

1. Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua dukungan berupa dana senilai
Rp 3.500.000,- (Tiga Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)
2. Pihak Kedua telah menerima bantuan sebagaimana dimaksud dalam poin (1) dari
Pihak Pertama
3. Pihak Kedua bertanggung jawab sepenuhya atas pelaksanaan dan biaya yang timbul
atas pendistribusian bantuan dimaksud dalam poin (1) kepada penerima manfaat
4. Pihak kedua menjamin bahwa bantuan sebagaimana dimaksud pada poin (1) serta
tujuan penggunaannya yang diterima dari Pihak Pertama bukan merupakan anggaran
kegiatan yang telah dianggarkan dalam APBN / APBD
5. Bahwa bantuan sebagaimana dimaksud dalam poin (1) yang diberikan oleh Pihak
Pertama kepada Pihak Kedua telah sesuai dengan arahan, maksud serta tujuan yang
disampaikan oleh Pihak Kedua
6. Seluruh bantuan sebagaimana dimaksud pada poin (1) telah diverifikasi
kesesuaiannya oleh Pihak Kedua. Selanjutnya Pihak Kedua membebaskan Pihak
Pertama dari tanggung jawab dan tuntutan apapun serta dari pihak manapun baik
pidana maupun perdata dikemudian hari

Hal 1 dari 2