Jakarta, 02 Oktober 2015

Kepada Yth

Direksi Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM)

Gedung Rumah Sakit Cipto URJT Lantai 4

Salemba Raya

Jakarta Pusat

Hal: Permohonan Pembayaran Tagihan atas nama CV Nasby Karya

Bahwa sebagimana pokok surat diatas dan juga hasil beberapa kali pertemuan antara kami selaku kuasa
(Ade Novli) dengan Pihak Management RSCM yakni Bagian Gudang Bahan Makanan (Pak M.Yusuf,
AMG dan Ibu Ana Ngatmira, SPD. MKM), Bagian anggaran ( Bapak Barkah), bagian Pajak ( Ibu Ria),
dimana pada intinya kami diminta membuat surat kepada Direksi serta Bagian Pajak secara tertulis
mengenai kronologis tagihan tersebut, yang merupakan syarat dilaksanakan pembayaran tagihan kami
tersebut, maka melalui surat ini kami bermaksud menjelaskan secara singkat kronologis mengenai
permasalahan tagihan atas nama CV Nasby Karya :

1. Bahwa CV Nasby Karya kontrak dengan Rumah Sakit Cipto URJT Lantai 4 melalui Surat Perjanjian
Pengadaan Bahan Makanan Non susu Kelas I, II,III, VIP dan Pegawai kwartal 2 mei s.d agustus
tahun 2014 (Kelompok II) RSUP Naisonal DR.Cipto Mangunkusumo belanja pendapatan Dipa
2014 nomor HK.05.01/XIII.6/4416/2014 tertanggal 21 mei 2016.-

2. Bahwa sesuai berita acara maka pengiriman pengiriman maka sudah dikirmkan bahan makanan
non susu sesuai berita acara nomor 109.2/PAN-Pen-P/VI/2014 tertanggal 10 Juni 2014.-

3. Bahwa berdasarkan berita acara tesrebut maka CV Nasby memiliki tagihan sebesar
Rp.84.283.308.-
 4. Bahwa CV Nasby Karya tidak memiliki modal dalam pengadaan bahan makanan non susu
tersebut, kemudian Direktur CV Nasby Karya bekerjasama dengan kami dalam pengadaan
tersebut.-

5. Bahwa dari pengadaan tersebut maka sudah dibuatkan semua realisasi proyek melalui berita
acra serta kwitansi namun kami meminta agar dilakukan perubahan pembayaran dari
sebelumnya kepada rekening CV Nasby Karya menjadi ke rekening kami.-

6. Bahwa hal tersebut adalah berdasarkan surat kuasa bulan agustus 2014 maka kami diberikan
kuasa untuk melakukan penagihan atas pekerjaan tersebut dan tagihan tersebut mohon agar
dibayarkan kepada Bank Mandiri Cabang Pamulang No rek 900-00-0225195-8 atas nama Ade
Novli.-

7. Bahwa terkait permasalahan tagihan tersebut, maka kami telah melakukan beberapa kali
pertemuan dengan Bagian Gizi (Pak M.Yusuf, AMG dan Ibu Ana Ngatmira, SPD. MKM), Bagian
anggaran ( Bapak Barkah), bagian Pajak ( Ibu Ria) mengenai kondisi tagihan tersebut, dimana
secara lisan dijelaskan tagihan tersebut ada dan siap untuk dibayarkan, kami hanya diminta
melengkapi beberapa persyaratan administrasi.-

Demikianlah maksud surat kami ini, mohon agar kiranya realisasi pembayaran dapat dilaksanakan. Atas
perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.-

Hormat Saya

ADE NOVLI