KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA

PROVINSI RIAU
Jalan Jenderal Sudirman Nomor 235 Kotak Pos 1131 Pekanbaru (28011)
Telepon (0761) 24224; Faksimile (0761) 24224
Website : www.riau.kemenag.go.id

BIODATA PESERTA
KOMPETISI SAINS MADRASAH (KSM) TINGKAT PROVINSI RIAU
DI LINGKUNGAN KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI RIAU
TAHUN 2023

Nama : _______________________________________________

NIS : _______________________________________________

Tempat Tanggal Lahir : _______________________________________________

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan _____________________________

Asal Madrasah : _______________________________________________

Kelas : _______________________________________________

Bidang Study Lomba : _______________________________________________

Alamat Rumah :
_______________________________________________

Kabupaten : _______________________________________________

Nama Ortu/Wali : _______________________________________________

No. HP : _______________________________________________

Pekanbaru, Agustus 2023

Peserta,

______________________

NB :
1. Di Lampirkan poto copy kartu pelajar
2. Surat keterangan siswa aktip dari Kepala Madrasah/Sekolah