FORMULIR SELF DECLARE

● Nama pelaku usaha =

● Nama usaha =
● Merk dagang =

● Jenis layanan
Beri ceklis (v) pada salah satu jenis layanan berikut
Makanan/minuman/obat/kosmetik

Restoran/katering

Rumah potong hewan/unggas

Jasa

Barang gunaan

● Jenis produk
Beri ceklis (v) pada salah satu jenis produk berikut
Bahan tambahan

Bakery ingredient

Coklat, konfeksioneri, dan bahan pendukungnya

Daging dan produk daging olahan

Dapur

Ekstrak

Enzim

Es, es krim, dan bahan pendukungnya

Flavor, seasoning dan fragrance

Jamu dan obat tradisional

Katering

Kosmetik

Lain-lain

Ikan dan produk ikan olahan

Makanan ringan

Mie, pasta, dan produk olahannya

 Minuman dan bahan minuman

Minyak, lemak dan produk olahannya

Nasi dan lauk-pauk

Obat-obatan dan vaksin

Pemanis

Pembentuk gel

Protein, asam amino, nukleotida, dan asam nukleat

Rempah, bumbu dan kondimen

Restoran

Roti dan kue

Rumah potong hewan

Selai dan jelly

Suplemen

Susu dan makanan bayi

Susu dan produk susu olahan

Telur dan produk telur olahan

Tepung, pati dan produk turunan

Tumbuhan dan produk tumbuhan olahan

Vitamin, mineral dan zat gizi lainnya

Peralatan pendukung

Produk biologi

Produk jasa

Makanan instan dan siap makan

● Area pemasaran
Beri ceklis (v) pada salah satu area pemasaran berikut
Lokal
 Nasional

Internasional

● Daftar nama produk

Nama Produk Proses Produksi Foto Produk