FORMULIR PENDATAAN SASARAN VAKSINASI COVID-19

INSTANSI/UNIT KERJA :
NAMA YANG MENGUNDANG :
STATUS KEPEGAWAIAN (lingkari) : ASN / THL

NO NAMA SESUAI KTP NIK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Keterangan :
*) dicentang pada kolom yang dipilih
 DOMISILI
NOMOR HP
KAB/KOTA KECAMATAN DESA/KELURAHAN
 STATUS VAKSINASI *)
ALAMAT BELUM VAKSIN SUDAH DOSIS 1
SALAM SEHAT !
Sehubungan dengan percepatan vaksinasi Covid-19 untuk mengejar kekebalan kelompok (Herd Immunity) di tengah masyarak
maka Bapak/Ibu ASN dan THL di lingkungan Pemerintah Provinsi Sulawesi Utara diharapkan dapat ikut berpartisipasi mengam
pengendalian Covid-19 di wilayah Provinsi Sulawesi Utara dengan cara mengajak rekan/kerabat yang belum pernah divaksin c
untuk datang dan divaksin di pos vaksinasi terdekat di wilayah tempat tinggal mereka.

TAHAPAN :
1. ASN/THL menentukan/mengajak 5-10 orang yang anda kenal dan tahu belum pernah divaksin Covid-19
2. Melengkapi kolom-kolom dalam formulir terlampir secara tepat dan akurat
3. Mengirimkan kembali formulir yang sudah diisi lengkap melalui email ke vaksinsulut@gmail.com
4. Anda akan menerima notifikasi melalui email bila data sasaran yang diusulkan ada yang tidak memenuhi syarat (sudah div
5. Memastikan sasaran hadir di pos vaksin terdekat diwilayah domisili yang bersangkutan.
6. Lokasi dan jadwal vaksinasi di 15 kab/Kota dapat dipantau dalam Instagram @dinkessulut @pemprovsulut dan akun Faceb
 unity) di tengah masyarakat Sulawesi Utara,
ut berpartisipasi mengambil peran dalam
g belum pernah divaksin covid-19 sebelumnya,

emenuhi syarat (sudah divaksin lengkap)

mprovsulut dan akun Facebook Dinas Kesehatan Provinsi Sulut