PILIHAN PROGRAM STUDI

1. FISIOTRAPI (D3) – UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

PEMERINTAH KABUPATEN MAHAKAM ULU 2. AHLI GIZI (S1) – UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Alamat : Kampung Ujoh Bilang RT.VII Kec.Long Bagun Kab.Mahakam Ulu 3. RADIOLOGI (D3) – STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
UJOH BILANG

SYARAT PENDAFTARAN
1. Batasan lulusan SMA/SMK lima tahun terakhir
(2019/2018/2017/2016/2015)
2. Mengisi Permohonan Formulir Pendaftaran
3. Fotokopi akta kelahiran dilegalisir.
4. Surat Keterangan Domisili dari Petinggi setempat (Asli)
5. Foto Copy KTP, 1 lembar dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan
INFORMASI Pencatatan Sipil Kabupaten Mahakam Ulu.
6. Foto Copy Kartu Keluarga (KK) 1 lembar dilegalisir oleh Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Mahakam Ulu.
BEASISWA 7. Foto Copy Raport semester 3-5 /Foto Copy SKL bagi Lulusan 2019.
8. Foto copy SKHU /IJAZAH yang di (legalisir) bagi lulusan selain
2019.
GERBANG 9. Pas Foto warna Ukuran 2x3 dan 3x4 (4 lembar).
10. Mengisi Surat Pernyataan Bukan Sebagai PNS/TKK, Karyawan
CERDAS MAHULU BUMN/BUMD Perusahan Swasta Asing/Perusahan Swasta Besar
Lainnya dan tidak sedang menerima beasiswa/bantuan biaya
2019 pendidikan dari sumber lain (contoh terlampir).
11. Foto Copy Surat Kelakuan Baik/SKCK dari Kepolisian.
*** 12. Khusus Jurusan D3 - Fisiotrapi dan D3 - Radiologi Memiliki Tinggi
Badan Minimal 150 Cm Untuk Putri Dan Untuk Putra 155 Cm. (Di

KATEGORI Buktikan Surat Keterangan Dari Rumah Sakit Setempat)

13. Surat Keterangan sehat dari Rumah Sakit/Pusekesmas yang
Melampirkan Hasil Laboratorium meliputi :
BEASISWA 1) CEK FISIK (TB,BB, BUTA WARNA),
2) HbsAg,

KERJASAMA 3) Tidak sedang/dalam/pernah HAMIL (Khusus Putri)

4) Bebas NARKOBA.

BIDANG 14. Membayar biaya pendaftran Jurusan Rp. 200.000 (untuk Semua
Program Studi),
KESEHATAN 15. Mengisi pakta integritas/Kontrak Perjajian yang sudah disediakan
(Materai 6000).( Jika Telah dinyatakan Lulus)

*** 16. Dijilid, warna cover menyesuaikan Jurusan.

 FISIOTRAPI (D3) – (Map warna Merah)
 AHLI GIZI (S1) – (Map Warna Hijau)
JADWAL :  RADIOLOGI (D3) – (Map Warna Kuning)

PENDAFTARAN :
30 APRIL S/D 17 JUNI 2019 WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARAN
Di Sekretariat GCM Kantor
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Tempat Pendaftaran :
 Kantor Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Mahulu
Waktu Pendaftaran :
CONTACT  Pendaftaran : 30 April S/d 17 Juni 2019
PHONE:  Seleksi Berkas : 18 Juni S/d 21 Juni 2019
0821-5846-7673 WA ( Sekretariat GCM)  Pengumuman lulus Seleksi berkas : 24 Juni 2019
Tempat Seleksi :
FACEBOOK :  Ujoh Bilang
GERBANG CERDAS MAHULU Tes Seleksi Tertulis :
EMAIL:  Tes tertulis : 27 Juni 2019
 Pengumuman lulus Seleksi tes: 4 Juli 2019
gcm.mahulu@gmail.com
 PEMERINTAH KABUPATEN MAHAKAM ULU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Alamat: Kampung Ujoh Bilang RT. VII Kec. Long Bagun Kab. Mahakam Ulu
UJOH BILANG

PERSYARATAN PENGAJUAN BEASISWA GERBANG CERDAS MAHULU

PROGRAM BEASISWA KERJASAMA KABUPATEN MAHAKAM ULU
TAHUN 2019 BIDANG KESEHATAN

 PILIHAN PROGRAM STUDI JURUSAN :

1. FISIOTRAPI (D3) – UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA
2. AHLI GIZI (S1) – UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA
3. RADIOLOGI (D3) – STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA

 PERSYARATAN
1. Batasan lulusan SMA/SMK lima tahun terakhir (2019/2018/2017/2016/2015)
2. Mengisi Permohonan Formulir Pendaftaran
3. Fotokopi akta kelahiran dilegalisir.
4. Surat Keterangan Domisili dari Petinggi setempat (Asli)
5. Foto Copy KTP, 1 lembar dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten
Mahakam Ulu.
6. Foto Copy Kartu Keluarga (KK) 1 lembar dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan
Sipil Kabupaten Mahakam Ulu.
7. Foto Copy Raport semester 3-5 /Foto Copy SKL bagi Lulusan 2019.
8. Foto copy SKHU /IJAZAH yang di (legalisir) bagi lulusan selain 2019.
9. Pas Foto warna Ukuran 2x3 dan 3x4 (4 lembar).
10. Mengisi Surat Pernyataan Bukan Sebagai PNS/TKK, Karyawan BUMN/BUMD Perusahan Swasta
Asing/Perusahan Swasta Besar Lainnya dan tidak sedang menerima beasiswa/bantuan biaya
pendidikan dari sumber lain (contoh terlampir).
11. Foto Copy Surat Kelakuan Baik/SKCK dari Kepolisian.
12. Khusus Jurusan D3 - Fisiotrapi dan D3 - Radiologi Memiliki Tinggi Badan Minimal 150 Cm Untuk
Putri Dan Untuk Putra 155 Cm. (Di Buktikan Surat Keterangan Dari Rumah Sakit Setempat)
13. Surat Keterangan sehat dari Rumah Sakit/Pusekesmas yang Melampirkan Hasil Laboratorium
meliputi :
1) CEK FISIK (TB,BB, BUTA WARNA),
2) HbsAg,
3) Tidak sedang/dalam/pernah HAMIL (Khusus Putri)
4) Bebas NARKOBA.

14. Membayar biaya pendaftran Jurusan Rp. 200.000 (untuk Semua Program Studi),
15. Dijilid, warna cover menyesuaikan Jurusan.
FISIOTRAPI (D3) – (Map warna Merah)
AHLI GIZI (S1) – (Map Warna Hijau)
RADIOLOGI (D3) – (Map Warna Kuning)

 JADWAL PELAKSANAAN :
Tempat Pendaftaran :

 Kantor Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Mahulu

Waktu Pendaftaran :

 Pendaftaran : 30 April S/d 17 Juni 2019

 Seleksi Berkas : 18 Juni S/d 21 Juni 2019
 Pengumuman lulus Seleksi berkas : 24 Juni 2019

Tempat Seleksi :
 Ujoh Bilang
Tes Seleksi Tertulis :
 Tes tertulis : 27 Juni 2019
 Pengumuman lulus Seleksi tes: 4 Juli 2019
 PEMERINTAH KABUPATEN MAHAKAM ULU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Alamat: Kampung Ujoh Bilang RT. VII Kec. Long Bagun Kab. Mahakam Ulu
UJOH BILANG

INFORMASI :
BIDANG NON KESEHATAN AKAN SEGERA MENYUSUL

 PILIHAN PROGRAM STUDI JURUSAN :

1. Pariwisata
2. SLB (Pendidikan Sekolah Luar Biasa)
3. Teknik Sipil
4. Arsitektur
5. Kebudayaan :
1) Seni tari
2) Seni Musik
3) Seni Rupa
4) Antropologi Budaya
5) Arkeologi
Perihal : Permohonan Penerimaan Kepada
Beasiswa Gerbang Cerdas Mahulu Yth, Bupati Kabupaten Mahakam Ulu
Program Beasiswa Kerjasama. Cq. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayan

Di -
Ujoh Bilang

Dengan Hormat saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………

No. KTP : ………………………………………………………………………………

Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………………………………………

Alamat Sesuai KTP : ………………………………………………………………………………

Alamat Domisili : ………………………………………………………………………………

No. Handphone yang aktif : ………………………………………………………………………………

Dengan ini saya mengajukan permohonan Beasiswa katagori Beasiswa Program Kerjasama
Kabupaten Mahakam Ulu Tahun 2019. Adapun sebagai persayaratan, saya lampirkan :
1. Batasan lulusan SMA/SMK sampai lima tahun terakhir (2019/2018/2017/2016/2015)
2. Mengisi Permohonan Formulir Pendaftaran
3. Fotokopi akta kelahiran dilegalisir.
4. Surat Keterangan Domisili dari Petinggi setempat (Asli)
5. Foto Copy KTP, 1 lembar dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Mahakam
Ulu.
6. Foto Copy Kartu Keluarga (KK) 1 lembar dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Mahakam Ulu.
7. Foto Copy Raport semester 3-5 /Foto Copy SKL bagi Lulusan 2019.
8. Foto copy SKHU /IJAZAH yang di (legalisir) bagi lulusan selain 2019.
9. Pas Foto warna Ukuran 2x3 dan 3x4 (4 lembar).
10. Mengisi Surat Pernyataan Bukan Sebagai PNS/TKK, Karyawan BUMN/BUMD Perusahan Swasta
Asing/Perusahan Swasta Besar Lainnya dan tidak sedang menerima beasiswa/bantuan biaya pendidikan
dari sumber lain (contoh terlampir).
11. Foto Copy Surat Kelakuan Baik/SKCK dari Kepolisian.
12. Khusus Jurusan D3 - Fisiotrapi dan D3 - Radiologi Memiliki Tinggi Badan Minimal 150 Cm Untuk Putri
Dan Untuk Putra 155 Cm. (Di Buktikan Surat Keterangan Dari Rumah Sakit Setempat)
13. Surat Keterangan sehat dari Rumah Sakit/Pusekesmas yang Melampirkan Hasil Laboratorium meliputi :
1) CEK FISIK (TB,BB, BUTA WARNA),
2) HbsAg,
3) Tidak sedang/dalam/pernah HAMIL (Khusus Putri)
4) Bebas NARKOBA.

Semua data/keterangan tersebut saya buat dengan jujur dan benar, dan apabila dikemudian hari diketahui
data/keterangan tersebut tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi.

…………………………….2019

Materai
6000
Untuk pengisian mohon format diketik ulang Nama dan Tanda Tangan
 FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA
GERBANG CERDAS MAHULU 2019
BIDANG KESEHATAN

I. DATA PRIBADI :

NIK :

Nama Lengkap :

Jenis Kelamin : Pria Wanita

Tempat / Tgl lahir :

Alamat :

Kampung :

Kecamatan :

No.Hp :

Agama :

II. RIWAYAT PENDIDIKAN :

Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA) :

Nama Sekolah :

Jurusan :
Kota/Kab :
Propinsi :
Tahun Masuk :
Tahun Lulus :

III. DATA ORANG TUA & KELUARGA

Nama Ayah :
Pekerjaan :
Penghasilan/bulan :
 Nama Ibu :
Pekerjaan :

Penghasilan/bulan :
Alamat :

Kampung :

Kecamatan :

No. Hp :

Jumlah anak kandung yang menjadi tanggungan orang tua :

(belum menikah dan belum bekerja)

IV. PILIHAN PROGRAM STUDI (X):

FISIOTERAPI (D3). UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

ILMU GIZI (S1). UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

RADIOLOGI (D3). STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA

V. DATA TAMBAHAN

ALASAN MASUK PROGRAM BEASISWA KERJASAMA

Mengapa saudara ingin masuk program Beasiswa Gerbang Cerdas Mahulu:

Semua data/keterangan tersebut saya buat dengan jujur dan benar, dan apabila dikemudian
hari diketahui data/keterangan tersebut tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi.

…………. ,…, ……………, 2019

Mengetahui, Hormat Kami,

Orang Tua/Wali Pemohon

Untuk pengisian mohon format diketik ulang
 SURAT PERNYATAAN

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………

No. KTP : ………………………………………………………………………………

Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………………………………………

Alamat Sesuai KTP : ………………………………………………………………………………

Alamat Domisili : ………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini tertanggal,..........................2019, bukan sedang

CPNS/PNS/TKK Karyawan BUMN/BUMD atau Perusahan Swasta lainnya dan tidak sedang menerima
beasiswa dari pihak manapun dari pemerintah Pusat atau Daerah, Pemerintah Negara lain, Swasta baik
dalam maupun luar Negeri,
Bahwa apabila saya membuat keterangan palsu maka saya akan diproses secara hukum dan
berkewajiban Mengembalikan Dana Bantuan Beasiswa Gerbang Cerdas Mahulu Program Beasiswa
Kerja Sama yang saya terima.
Demikian surat pernyataan di buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

…………………………….2019

Materai
6000
Untuk pengisian mohon format diketik ulang Nama dan Tanda Tangan
 KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN
BADAN RISET DAN SUMBER DAYA MANUSIA
KELAUTAN DAN PERIKANAN
KOMPLEKS BINA SAMUDERA JALAN PASIR PUTIH I, ANCOL TIMUR JAKARTA 14430
TELEPON (021) 64717173 (ext.4214), (021) 64711672 FAKSIMILE (021) 64717219
LAMAN http://www.pusdik.kkp.go.id

PENGUMUMAN
NOMOR 674/BRSDM.04/DL.200/III/2019
TENTANG
PENERIMAAN PESERTA DIDIK PADA SATUAN PENDIDIKAN
LINGKUP KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN
TAHUN AKADEMIK/PELAJARAN 2019/2020

Dalam rangka meningkatkan sumber daya manusia kelautan dan perikanan, maka
Kementerian Kelautan dan Perikanan (KKP) Republik Indonesia membuka kesempatan
kepada putra/putri Warga Negara Indonesia untuk mengikuti pendidikan di satuan pendidikan
lingkup KKP, yang meliputi satuan pendidikan tinggi dan satuan pendidikan menengah.
Satuan pendidikan tinggi terdiri dari Sekolah Tinggi Perikanan, 9 Politeknik KP dan Akademi
Komunitas KP. Adapun satuan pendidikan menengah terdiri dari 6 Sekolah Usaha Perikanan
Menengah (SUPM).
Seleksi penerimaan peserta didik dilaksanakan melalui jalur umum dan jalur khusus. Jalur
umum adalah sistem seleksi penerimaan peserta didik pada satuan pendidikan lingkup KKP
bagi pendaftar yang berasal dari masyarakat umum. Jalur khusus adalah sistem penerimaan
peserta didik pada satuan pendidikan lingkup KKP bagi pendaftar yang berasal dari anak
pelaku utama (nelayan, pembudidaya ikan, pengolah ikan, dan petambak garam). KKP
membuka kesempatan kepada anak pelaku utama untuk mengikuti pendidikan pada satuan
pendidikan lingkup KKP pada tahun akademik/pelajaran 2019/2020 sebanyak 50% dari total
jumlah yang diterima.
I. PENERIMAAN PESERTA DIDIK PADA SATUAN PENDIDIKAN TINGGI
A. Program Pendidikan
Satuan pendidikan tinggi lingkup KKP menyelenggarakan Program Diploma I, Diploma
III, dan Diploma IV. Satuan Pendidikan tinggi lingkup KKP terdiri dari STP Jakarta,
9 Politeknik KP serta Akademi Komunitas KP Wakatobi. Rincian program pendidikan
pada setiap satuan pendidikan sebagaiman tercantum dalam Lampiran I.
B. Syarat-Syarat Pendaftaran
1. Jalur Umum
a. Putra/i Warga Negara Indonesia
b. Memiliki ijazah SLTA atau sederajat dengan kualifikasi kompetensi keahlian
sebagaimana tercantum pada Lampiran II;
c. Umur tidak lebih dari 22 tahun pada tanggal 1 September 2019;
d. Belum pernah menikah, sanggup tidak menikah selama mengikuti pendidikan dan
tidak dalam keadaan hamil;
e. Berbadan sehat jasmani dan rohani, tidak cacat fisik dan mental, tidak memiliki
tato, tidak juling, dan tidak bertindik (khusus putra);
f. Berkelakuan baik;
g. Bebas dari penyalahgunaan narkoba;
h. Tinggi badan untuk putra minimal 160 cm dan untuk putri minimal 150 cm dengan
berat badan yang proporsional;
i. Tidak berkaca mata/lensa kontak pada Program Studi Teknologi Penangkapan
Ikan (TPI), Permesinan Perikanan, Teknik Kelautan, Mekanisasi Perikanan,
Perikanan Tangkap, Permesinan Kapal. Pada Program studi Mekanisasi
Perikanan di Politeknik KP Sidoarjo dan program studi lain diperbolehkan
berkacamata dengan ukuran maksimal minus/plus/silinder 1,00 (satu koma nol
nol);

- (1) -
 j. Tidak buta warna parsial maupun total;
k. Bersedia mengikuti tahapan seleksi penerimaan;
l. Bersedia tinggal di asrama selama mengikuti pendidikan; dan
m. Bagi Pegawai Negeri Sipil Kementerian Kelautan dan Perikanan,
persyaratan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
dan mengikuti
seluruh tahapan seleksi.
2. Jalur Khusus
a. Memenuhi persyaratan sebagaimana jalur umum;
b. Anak pelaku utama bidang kelautan dan perikanan yang dibuktikan
dengan dokumen relevan.
C. Tahapan Penerimaan
1. STP Jakarta

Jalur Umum Rayon (Seleksi di Daerah)

1) Pendaftar wajib memahami seluruh persyaratan dan ketentuan
penerimaan peserta didik;
2) Pendaftaran dilakukan dengan cara mengisi formulir pada
portal
www.pusdik.kkp.go.id/psb mulai tanggal 1 April s.d 17 Juni 2019;
3) Membayar biaya pendaftaran dengan cara transfer ke rekening
sebagaimana tercantum pada Lampiran III sebesar Rp.150.000,- (seratus
lima puluh ribu rupiah);
4) Pendaftar dapat mengunggah (upload) dokumen persyaratan administrasi
pendaftaran sebagaimana Lampiran IV(Tabel 2) melalui portal
penerimaan paling lambat tanggal 17 Juni 2019;
5) Semua dokumen persyaratan administrasi yang telah diunggah
akan diverifikasi oleh Panitia Seleksi Penerimaan;
6) Pendaftar yang dinyatakan lulus seleksi administrasi akan mendapatkan
pemberitahuan dari Panitia Seleksi Penerimaan melalui SMS dan email,
selanjutnya pendaftar dapat mencetak kartu seleksi;
7) Panitia Seleksi Penerimaan akan mengumumkan hasil seleksi
administrasi pada tanggal 20 Juni 2019;
8) Pendaftar yang telah memperoleh kartu seleksi dapat melakukan
pengesahan kartu seleksi kepada Panitia Seleksi Penerimaan di lokasi
sebagaimana tercantum pada Lampiran V dengan menyerahkan berkas
pendaftaran dalam bentuk hardcopy pada tanggal 24 Juni 2019;
9) Peserta seleksi wajib mengikuti tahapan berikutnya meliputi seleksi
akademik, seleksi fisik, seleksi kesehatan dan seleksi wawancara pada
tanggal 25-28
Juni 2019;
10) Rincian jadwal penerimaan jalur umum rayon pada STP Jakarta
sebagaiaman tercantum pada Lampiran VI;
11) Rencana pengumuman hasil akhir seleksi penerimaan pada tanggal
10
Agustus 2019.
c. Jalur Khusus (STP Jakarta)

C. Tahapan Pelaksanaan Penerimaan (Jalur Umum dan Khusus)

a. Pendaftar wajib memahami seluruh persyaratan dan ketentuan
penerimaan peserta didik;
b. Pendaftaran dilakukan dengan cara mengisi formulir pada
portal
www.pusdik.kkp.go.id/psb/ mulai tanggal 1 April s.d 12 Juni 2019;
- (2) -
 c. Membayar biaya pendaftaran dengan cara transfer ke rekening
sebagaimana tercantum pada Lampiran III sebesar Rp.25.000,- (dua
puluh lima ribu rupiah) Berdasarkan Peraturan Pemerintah (PP) Nomor
75 Tahun 2015 tentang jenis dan tarif atas jenis penerimaan negara
bukan pajak yang berlaku pada Kementerian Kelautan dan
Perikanan.
d. Pendaftar dapat mengunggah (upload) dokumen persyaratan
administrasi pendaftaran sebagaimana Lampiran IV (Tabel 4 dan 5)
sesuai dengan jalur penerimaan melalui portal penerimaan paling
lambat tanggal 17 Juni 2019;
e. Semua dokumen persyaratan administrasi yang telah diunggah akan
diverifikasi oleh Panitia Seleksi Penerimaan;
f. Pendaftar yang dinyatakan lulus seleksi administrasi akan
mendapatkan
pemberitahuan dari Panitia Seleksi Penerimaan melalui SMS dan
email, selanjutnya pendaftar dapat mencetak kartu seleksi;
g. Pendaftar yang telah memperoleh kartu seleksi dapat melakukan
pengesahan kartu seleksi oleh Panitia Seleksi Penerimaan di lokasi
sebagaimana tercantum pada Lampiran V dengan menyerahkan
berkas pendaftaran dalam bentuk
hardcopy pada tanggal 17 Juni 2019;
h. Panitia Seleksi Penerimaan akan mengumumkan hasil seleksi administrasi
pada tanggal 17 Juni 2019;
i. Peserta seleksi wajib mengikuti tahapan seleksi penerimaan berikutnya
pada tanggal 18-22 Juni 2019, yaitu :
- Seleksi Penerimaan Jalur Umum meliputi seleksi akdemik, seleksi fisik,
seleksi kesehatan dan seleksi wawancara
- Seleksi Penerimaan Jalur Khusus meliputi seleksi fisik, seleksi kesehatan
dan seleksi wawancara
j. Rencana pengumuman hasil akhir seleksi penerimaan pada tanggal 29
Juni
2019;
k. Rincian Jadwal seleksi penerimaan peserta didik pada SUPM
sebagaiaman tercantum pada LampiranVI.

Ill. LAIN-LAIN
1. Semua biaya yang dikeluarkan untuk konsumsi, akomodasi dan transportasi
peserta seleksi selama mengikuti proses seleksi menjadi tanggung jawab peserta
seleksi;
2. Berkas yang telah diterima panitia tidak dapat diambil kembali dan menjadi milik
panitia;
3. Panitia Penerimaan berwenang mengatur penempatan peserta yang dinyatakan
lulus seleksi ke program studi atau kompetensi keahlian lain;
4. Keputusan panitia penerimaan tidak dapat diganggu gugat;
5. Peserta yang dinyatakan lulus diwajibkan tinggal di asrama selama
mengikuti pendidikan;
6. Pendidikan akan dimulai sesuai dengan kalender pendidikan, yaitu :
- Pendidikan Tinggi (STP Jakarta, Politeknik KP, dan Akademi Komunitas KP)
tanggal
2 September 2019
7. Lama pendidikan untuk pendidikan tinggi : ~
- Program Diploma IV : 8 Semester'
- Program Diploma Ill : 6 Semester
- Program Diploma I : 2 Semester
9. Apabila dikemudian hari terdapat data tidak benar yang digunakan peserta pada
saat proses pendaftaran, maka Kementerian Kelautan dan Perikanan berhak
membatalkan kelulusan dan mengeluarkan yang bersangkutan dari pendidikan.

LAMPIRAN I PENGUMUMAN
- (3) -
 NOMOR 674/BRSDM.04/DL.200/III/2019
TENTANG
PENERIMAAN PESERTA DIDIK PADA SATUAN PENDIDIKAN LINGKUP
KEMENTERIAN
KELAUTAN DAN PERIKANAN TAHUN
AKADEMIK/PELAJARAN 2019/2020

PROGRAM PENDIDIKAN PADA SATUAN PENDIDIKAN LINGKUP

KKP A. SATUAN PENDIDIKAN TINGGI

Sekolah Tinggi Perikanan Jakarta ( Program Diploma IV)
- Program Studi Teknologi Penangkapan Ikan (TPI)
- Program Studi Permesinan Perikanan (MP)
- Program Studi Teknologi Pengolahan Hasil Perikanan (TPH)
- Program Studi Teknologi Akuakultur (TAK)
- Program Studi Teknologi Pengelolaan Sumber Daya Perairan (TPS)
- Program Studi Penyuluhan Perikanan (PP)

- (4) -
 LAMPIRAN II PENGUMUMAN
NOMOR 674/BRSDM.04/DL.200/III/2019
TENTANG
PENERIMAAN PESERTA DIDIK PADA SATUAN PENDIDIKAN LINGKUP KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN
TAHUN AKADEMIK/PELAJARAN 2019/2020

PILIHAN PROGRAM STUDI BERDASARKAN KUALIFIKASI KOMPETENSI KEAHLIAN

TAK/TBP/ TP3/PHL/ MP MP/
NO JURUSAN / KOMPETENSI BDI TPH TPPI AGP (Sidoarjo) EWB KSV TPI/PTK PMK TKL PP TPS
1 SMU / MA
IPA V V V V V V V V V V V V
IPS V V x V V V V V x V V V
Bahasa x x x X x V V x x x x x
2 SUPM
Teknologi Budidaya Perikanan V x V V V V V x x V V V
Teknologi TPH x V x V V V V x x x V x
Teknika Perikanan Laut x x x X V V V V V x V x
Nautika Perikanan Laut x x x X x V V V V x V x
3 SMK Kelautan dan Perikanan
Budidaya Perikanan V x V V V V V x x V V V
Pengolahan Hasil Perikanan x V V V V V V x x x V x
Agribisnis Perikanan V V V V x V V x x x V x
Teknika Perikanan x x x X x V V V V V x V
Nautika x x x X x V V V V V x V
4 SMK Umum
Teknik Bangunan Gedung x x x X x V V x x V x x
Teknik Ketenagalistrikan x x x X V V V x V V V x
Teknologi Informasi & Komunikasi V V V V V V V x V V V V
Teknik Elektronika x x x X V V V x V V x x
Teknik Audio Visual x x x X x V V x x x V x
Teknik Elektronika Industri x x x X V x x x V x x x
Teknik Mekatronika x x x X V x x x V x x x
Teknik Pendingin & Tata Udara x x x X V x x x V x x x
Teknik Permesinan x x V x x x V x x x
Teknik Mesin Produksi x x x X V x x x V x x x
Teknik Pengelasan x x x X V x x x V x x x

- (9) -
 TAK/TBP/ TP3/PHL/ MP MP/
NO JURUSAN / KOMPETENSI BDI TPH TPPI AGP (Sidoarjo) EWB KSV TPI/PTK PMK TKL PP TPS
Teknik Fabrikasi Logam x x x X X x x x V x x x
Teknik Gambar Mesin x x x X V x x x V x x x
Teknik Pemeliharaan Mekanika
x x x X V x x x V x x x
Industri
Teknik Pengecoran Logam x x x X x x x x V x x x
Teknik Otomotif x x x X V x x x V x x x
Kendaraan Ringan x x x X V x x x V x x x
Sepeda Motor Kecil dan Besar x x x X V x x x V x x x
Teknik Alat Berat x x x X V x x x V x x x
Ototronik x x x X V x x x V x x x
Bisnis dan Manajemen x x x V x x x x x x x x
Administrasi Perkantoran x x x V x x x x x x x x
Akuntansi x x x V x x x x x x x x
Pemasaran x x x V x x x x x x x x
Perbankan x x x V x x x x x x x x
Usaha Kecil Menengah x x x V x x x x x x x x
Pelayaran x x x X x x x V x x x x
Farmasi x x V X x x x x x x x x
Analis Kimia x x V X x x x x x x x x
Pariwisata Bahari x x x X x V V x x x x x
Keterangan :
TAK/TBP/BDI : Program Studi Teknik Akuakultur/Teknik Budidaya Perikanan/Budidaya Ikan/
TP3/TPHL/PHL : Program Studi Teknik Pengolahan Produk Perikanan/Teknik Pengolahan Hasil Laut/ Pengolahan Hasil Laut
TPPI : Program Studi Teknik Penanganan Patologi Perikanan
AGP : Program Studi Agribisnis Perikanan
MP/PMK : Program Studi Mekanisasi Perikanan/ Studi Permesinan Kapal
TPI/PTK : Program Studi Teknologi/Teknik Penangkapan Ikan/Perikanan Tangkap
TKL : Program Studi Teknik Kelautan
KSV : Program Studi Konservasi
EW B : Program Studi Ekowisata Bahari
PP : Program Studi Penyuluhan Perikanan
TPS : Program Studi Teknologi Pengelolaan Sumberdaya Perairan

- (10) -
 LAMPIRAN III
PENGUMUMAN
NOMOR 674/BRSDM.04/DL.200/III/2019
TENTANG
PENERIMAAN PESERTA DIDIK PADA SATUAN
PENDIDIKAN LINGKUP KEMENTERIAN KELAUTAN
DAN PERIKANAN TAHUN AKADEMIK/PELAJARAN
2019/2020

REKENING PEMBAYARAN BIAYA PENDAFTARAN

No Satuan Pendidikan Nomor Rekening
Bank BNI 46 Cabang Fatmawati Jakarta
1 STP Jakarta No. Rekening 0147374582
a.n. BPn175 Sekolah Tinggi Perikanan Jakarta

- (12) -
 LAMPIRAN IV PENGUMUMAN
NOMOR 674/BRSDM.04/DL.200/III/2019
TENTANG
PENERIMAAN PESERTA DIDIK PADA SATUAN PENDIDIKAN LINGKUP KEMENTERIAN
KELAUTAN
DAN PERIKANAN TAHUN AKADEMIK/PELAJARAN
2019/2020

DOKUMEN PERSYARATAN ADMINISTRASI PENDAFTARAN

Tabel 1. Jalur Umum Rayon/Daerah STP Jakarta

No Jenis Dokumen Upload/Unggah Penyerahan Berkas
1 Print out bukti pendaftaran online - 1 (satu) lembar
Ijazah/STTB/Surat Tanda Lulus/
Surat Keterangan Telah Mengikuti Scan dokumen 1 (satu) lembar fotocopy
2 Ujian Nasional yang disahkan
asli (JPG) dilegalisir
Kepala Sekolah
Scan dokumen 1 (satu) lembar fotocopy dan
3 Kartu Keluarga asli (JPG) menunjukan aslinya
Scan dokumen 1 (satu) lembar fotocopy dan
4 KTP orang tua/wali asli (JPG) menunjukan aslinya
Surat keterangan berkelakuan baik
Scan dokumen
5 dari kepala sekolah yang telah 1 (satu) lembar asli
asli (JPG)
dilegalisir atau SKCK
Scan dokumen
6 Bukti transfer biaya pendaftaran Asli dan fotocopy
asli (JPG)
Pas photo ukuran 4x6 berlatar
7 belakang merah Foto (JPG) 2 (dua) lembar
8 Hasil Pemeriksaan Kesehatan - Lihat Keterangan
1 (satu) lembar fotocopy dan
9 Akte Kelahiran -
menunjukan aslinya
Surat Pernyataan Bebas Narkoba
10 (Form A) - 1 (satu) lembar asli
1 (satu) lembar fotocopy
Surat Keterangan Belum Pernah dilegalisir dan menunjukan
11 -
Menikah dari Kepala Desa/Lurah aslinya

Keterangan :
- Dokumen yang wajib diunggah/upload pada portal penerimaan yaitu angka 2-7 dalam format
JPG dengan ukuran file maksimal sebesar 200 kb per jenis dokumen
- Foto dokumen yang diunggah/upload harus jelas dan dapat dibaca, panitia tidak akan
memproses dokumen foto yang tidak jelas dan tidak dapat dibaca
- Peserta Seleksi Rayon Daerah wajib mengikuti seluruh proses tahapan seleksi (akademik, fisik
dan wawancara)
- Semua berkas hardcopy dan berkas hasil pemeriksaan kesehatan diserahkan kepada
panitia seleksi penerimaan rayon/daerah pada tanggal 24 Juni 2019 dan harus dimasukan
dalam stop map berbahan kertas warna biru

- (12) -
 LAMPIRAN V PENGUMUMAN
NOMOR 674/BRSDM.04/DL.200/III/2019
TENTANG
PENERIMAAN PESERTA DIDIK PADA SATUAN PENDIDIKAN LINGKUP
KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN TAHUN AKADEMIK/PELAJARAN 2019/2020

LOKASI PENGESAHAN KARTU SELEKSI, PENYERAHAN BERKAS ADMINISTRASI PENDAFTARAN

DAN LAYANAN INFORMASI SELEKSI PENERIMAAN PESERTA DIDIK

A. Rayon/Daerah
No Satuan Pendidikan Lokasi Penyerahan Berkas

11. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Mahakam Ulu

Kampung Ujoh Bilang Rt 07, Kec. Long Bagun, Kab. Mahakam Ulu, Prov. Kalimantan Timur, 75567
CP : Radith (0813 4711 5920)

- (20) -
1 STP Jakarta
 LAMPIRAN VI PENGUMUMAN
NOMOR 674/BRSDM.04/DL.200/III/2019
TENTANG
PENERIMAAN PESERTA DIDIK PADA SATUAN PENDIDIKAN LINGKUP
KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN
TAHUN AKADEMIK/PELAJARAN
2019/2020

A. STP JAKARTA

JADWAL PENERIMAAN PESERTA DIDI

Jalur Khusus dan Jalur Umum Rayon (Seleksi di Daerah
No Tahapan Waktu
1 Pendaftaran online 1 April - 17 Juni 2019
2 Unggah/upload dokumen administrasi pendaftaran 1 April - 17 Juni 2019
3 Pengumuman kelulusan seleksi administrasi 20 Juni 2019
4 Pengesahan kartu seleksi 24 Juni 2019
5 Penyerahan hasil pemeriksaan kesehatan
- Jalur Khusus (diserahkan ke Rayon atau Pusat) 24-27 Juni 2019
- Jalur Umum Rayon/Daerah 24 Juni 2019
6 Seleksi Penerimaan Jalur Khusus
- Seleksi Fisik 26 Juni 2019
- Seleksi Wawancara 28 Juni 2019
7 Seleksi Penerimaan Jalur Umum Rayon/Daerah
- Seleksi Akademik 25 Juni 2019
- Seleksi Fisik 26 Juni 2019
- Seleksi Wawancara 28 Juni 2019
8 Pengumuman kelulusan 10 Agustus 2019

- (14) -
 LAMPIRAN VII PENGUMUMAN
NOMOR 674/BRSDM.04/DL.200/III/2019
TENTANG
PENERIMAAN PESERTA DIDIK PADA SATUAN PENDIDIKAN LINGKUP
KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN
TAHUN AKADEMIK/PELAJARAN
2019/2020

KUOTA PENERIMAAN PESERTA DIDIK PADA SATUAN PENDIDIKAN LINGKUP KKP

TAHUN AKADEMIK/PELAJARAN 2019/2020

No Satuan Pendidikan Kuota Penerimaan (orang)

1 Sekolah Tinggi Perikanan 407

- (15) -
 FORM A

SURAT PERNYATAAN DIRI BEBAS NARKOBA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................

Tempat & Tanggal Lahir : ............................................................................................

Alamat : ............................................................................................

............................................................................................

............................................................................................ No.

Pendaftaran : ............................................................................................ Menyatakan

bahwa tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam pengunaan dan atau
pendistribusian barang-barang yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang
Narkotika, Zat Adiktif dan Psikotropika.
Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
di kemudian hari melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia menerima tindakan yang
diambil oleh pemerintah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tanda tangani dalam keadaan sehat, sadar dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

........................, ................................... 2019

Mengetahui Yang Menyatakan
Orang Tua/Wali

Ttd & Materai 6000

........................................... ...........................................

- (16) -
 FORM B

====================================
KOP INSTANSI
====================================

SURAT KETERANGAN
SEBAGAI ANAK PELAKU UTAMA KELAUTAN DAN PERIKANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ............................................................................
Jabatan : Lurah/Kepala Desa...............................................
Alamat : ............................................................................
Telepon/ Fax : ............................................................................
Dengan sungguh-sungguh menerangkan bahwa:
Nama : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
adalah benar putra/putri dari
Nama : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
No. Identitas (NIK) : ............................................................................
Yang memiliki pekerjaan sebagai nelayan/pembudidaya ikan/ pengolah ikan/petambak
garam) di desa/ kelurahan
........................................................................Kec......................................................
Kab/Kota......................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan mengikuti Seleksi Penerimaan
Peserta Didik pada ................................................ *) tahun 2019.
......................., ............................... 2019
Mengetahui,
Ketua Kelompok ………… Lurah/Kepala Desa..........
Stempel dan tanda tangan Stempel dan tanda tangan

(...............................................) (...............................................)

*) Diisi satuan pendidikan yang dipilih

- (17) -
 FORM C
============================
KOP INSTANSI DINAS
KETAHANAN PANGAN MAHAKAM
ULU
============================

SURAT KETERANGAN
SEBAGAI ANAK PELAKU UTAMA PERIKANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ............................................................................
Jabatan : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
Telepon/ Fax : ............................................................................
Dengan sungguh-sungguh menerangkan bahwa:
Nama : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
adalah benar putra/putri dari
Nama : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
No. Identitas (KTP) : ............................................................................

Yang memiliki pekerjaan sebagai nelayan/pembudidaya ikan/ pengolah ikan/pedagang ikan/

petambak garam) di desa/kelurahan .............................................
Kec............................................ Kab/Kota......................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan mengikuti Seleksi Penerimaan
Peserta didik pada pada ................................................*) tahun 2019.

......................., ........................ 2019

(Jabatan)..............................

TTD dan Stempel

( .................................................)

*) Diisi satuan pendidikan yang dipilih

- (18) -
 FORM D

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA SEBAGAI ANAK PELAKU UTAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................
No. Identitas (NIK) : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
............................................................................
Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa :
a. Seluruh pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang saya lampirkan
dalam berkas pendaftaran Seleksi Penerimaan Peserta Didik Jalur Khusus pada
.............................................................. *) adalah benar.
b. Apabila diperlukan, saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi
dokumen pendaftaran ini.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang Saya sampaikan tidak benar dan/atau ada
pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan berdasarkan berkas tersebut batal
berdasarkan hukum dan Saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

......................., .................................. 2019

Materai
Rp.6000

(Nama Lengkap pendaftar)

*) Diisi satuan pendidikan yang dipilih

- (19) -
 FORM E

FORMULIR ISIAN DATA PELAKU UTAMA

PETUNJUK: Isilah pertanyaan di bawah ini (36 pertanyaan), secara lengkap sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya. Jika tidak cukup dapat mengisi pada bagian halaman belakang.

KETERANGAN PRIBADI:
(01) Nama Lengkap (sesuai ijazah) : .....................................................................................................................
(02) Nama Panggilan : ...........................................................................................................................................
(03) Anak ke : ................................................... dari ...................... bersaudara
(04) Golongan Darah : ..........................................................................................................................................
(05) Agama : ..........................................................................................................................................................
(06) Telp/HP : ..............................................................................................................................................
(07) Email :......................................................................................................................................................
(08) Tempat /Tanggal Lahir : ..................................................................................................................................
(09) Alamat Tinggal : .............................Kecamata ...................................................... Kab
/Kotamadya: ......................................... Provinsi:.................................
(10) Asal Sekolah :
SMU Jurusan : ............................................................................................. Tahun Lulus :
SMK/SUPM Jurusan : ................................................................................ Tahun Lulus :
(11) Nama Sekolah : ..............................................................
(12) Alamat Sekolah : ..............................................................
Kab/Kotamadya:........................................................................Propinsi ..................................................
(13) Hobby : ...........................................................................................................................................................
(14) Melamar pada program studi :
Pilihan 1 : ....................................
Pilihan 2 : ........................................
Pilihan 3 : .......................................
(15) Alamat Rumah : ........................................................ Kecamatan :......................................
Kab/Kotamadya:................................. Propinsi:.......................... Telp:............................
(16) Daya listrik : watt

KETERANGAN KELUARGA
Ayah
(17) Nama : ...........................................................................................................................................................
(18) Pendidikan Terakhir : ....................................................................................................................................
(19) Pekerjaan : ....................................................................................................................................................
(20) Penghasilan Per Tahun : < 10 jt 10 – 15 jt 16-20 jt 21-25 jt > 25 jt
(21) Alamat tempat kerja : ..........................................................
Telp/Fax : ................................HP: ........................................ Email : .......................................................
Ibu
(22) Nama : ...........................................................................................................................................................
(23) Pendidikan Terakhir : ....................................................................................................................................
(24) Pekerjaan : ....................................................................................................................................................
(25) Penghasilan Per Tahun : < 10 jt 10 – 15 jt 16-20 jt 21-25 jt > 25 jt
(26) Alamat tempat kerja : ..........................................................
Telp/Fax : ................................HP: ........................................ Email : .......................................................

- (20) -
Wali di ........................................................... (diisi domilisi terdekat dengan satuan pendidikan yang dipilih)

(27) Nama : ...........................................................................................................................................................

(28) Pendidikan Terakhir : ....................................................................................................................................
(29) Pekerjaan : ....................................................................................................................................................
(30) Penghasilan Per Tahun : < 10 jt 10 – 15 jt 16-20 jt 21-25 jt > 25 jt
(31) Alamat tempat kerja : ..........................................................
Telp/Fax : ................................HP: ........................................ Email : .......................................................

(32) Data Saudara Kandung:

Jenis Keterangan
No Nama Kelamin Tgl Lahir/Umur Pekerjaan (Menikah/Belum
(L/P) Menikah)

(33) Kursus/Pelatihan yang pernah diikuti:

Lamanya Sertifikat
No Nama Kursus/Pelatihan Tempat Penyelenggaraan
.....s/d..... (ada/tdk ada)

(34) Organisasi yang pernah diikuti:

Kedudukan
Lamanya Pimpinan
No Nama Organisasi Tempat dalam
.....s/d..... Organisasi
Organisasi

(35) Prestasi/Penghargaan yang pernah diraih:

Lamanya Sertifikat
No Nama Kursus/Pelatihan Tempat Penyelenggaraan
.....s/d..... (ada/tdk ada)

(36) Dalam keadaan darurat, Siapa yang bisa dihubungi ?

Nama : ...........................................................................................................................................................
Hubungan dengan yang bersangkutan : .......................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................................................................
Telp : ................................................................................................................................................................

Demikian data ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

.................................., .............................................2019

(Nama Jelas dan Tanda Tangan)

- (21) -