ASUHAN KEPERAWATAN

MATERNITAS PADA NY. S G5P4A0,HAMIL 39

MINGGU KALA 2 LAMA + LETAK SUNGSANG

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Maternitas

Program Profesi Ners

Disusun Oleh:
Merry Lidya, S.Kep
NIM: 11194692110107

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2022
 LEMBAR PERSETUJUAN

ASUHAN KEPERAWATAN
MATERNITAS PADA NY. S G5P4A0,HAMIL 39 MINGGU
INPARTU KALA 2 LAMA + LETAK SUNGSANG

Tanggal 05 Juli 2022

Disusun oleh :
Merry Lidya, S. Kep
NIM: 11194692110107

Banjarmasin, 05Juli 2022

Mengetahui,

RSUD Dr. H. M. Ansari Saleh Banjarmasin Program Studi Profesi Ners

Fakultas Kesehatan
Universitas Sari Mulia Banjarmasin
Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

Hj. Fauziah, S.Kep., Ners Umi Hanik Fetriyah, S.Kep.Ns., M.Kep

NIP. 19730323 199703 2 011 NIK. 1166042009023
 PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PADA PERIODE INTRANATAL

Nama Mahasiswa : Merry Lidya,S.Kep Tempat Praktek :RSUD Ansari Saleh

NIM : 11194692110107 Tanggal Praktek : 04-16 Juli 2022

Tanggal pengkajian : 05 Juli 2022

DATA UMUM
Inisial Klien : Ny. S Nama Suami : Tn. A
Umur : 45 Tahun Umur : 47 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMK
Suku bangsa : Banjar/ Indonesia Suku Bangsa : Banjar/ Indonesia
Status perkawinan : Sudah Menikah Status perkawinan : Sudah Menikah
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Alamat : Komp.Kruing

DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi/Berat Badan 157 cm/ 69 kg, (IMT: 27,9/obesitas) (Normal IMT: 18,5-24,9)
2. Berat Badan sebelum hamil 62 kg
3. Masalah kesehatan khusus G5P4A0, pasien adalah pasien rujukan dari puskesmas
Semangat Dalam dengan diagnosis G5P4A0 + letak sungsang datang ke RSUD
Ansari Saleh dengan hamil 9 bulan mengeluh perut kencang sejak 5 jam sebelum
masuk rumah sakit, keluar air-air sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit, tidak ada
keluar darah, tidak mual dan muntah, gerak janin positif.

4. Obat-obatan: tidak ada mengkonsumsi obat

5. Alergi (makanan/obat-obatan/bahan tertentu): tidak memiliki riwayat alergi
6. Diet khusus: tidak ada diet
7. Menggunakan alat bantu: gigi tiruan/kacamata/kontak lensa/alat dengar, lain-lain.
Sebutkan: Tidak menggunakan alat bantu
8. Frekuensi BAB 1 kali/hari
Masalah : tidak ada masalah
9. Frekuensi BAK 4 -5kali/hari
Masalah : tidak ada masalah
10. Kebiasaan waktu tidur : pasien mengatakan tidur 8 jam sehari

DATA UMUM MATERNITAS

1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) : Tidak
2. Status Obstetrikus : G5P4A0 Usia kehamilan: 39 Minggu
3. HPHT 04 Oktober 2021 Taksiran partus 11 Juli 2022
4. Jumlah anak di rumah: 4 (satu)
5. Mengikuti kelas prenatal (ya/tidak)
6. Jumlah kunjungan selama kehamilan ini : 10 x (dokter 2x,bidan 10x)
Pada usia kehamilan 32 minggu ketika memeriksakan diri ke bidan, bidan
mengatakan letak janin sungsang, setelah itu pasien pun ke dokter kandungan dan
juga masih dinyatakan letak janin sungsang
7. Masalah kehamilan yang lain
a. Trimester I : Ngidam, Pusing, Mual
b. Trimester II : Kelelahan, putting payudara yang hitam
c. Trimester III : Nyeri perut bagian bawah dan sakit pinggang, keluar lendir darah
dan air, hamil cukup bulan,pasien tampak pucat,pasien mengatakan ini kehamilan
anak kedua
8. Masalah kehamilan sekarang : Kala 2 lama
9. Kontrasepsi yang pernah dipakai: pil KB dan telah stop 3 tahun yang lalu, sekarang
suami yang menggunakan kontrasepsi yaitu kondom.
Rencana KB setelah kehamilan ini:
IUD
10. Makanan bayi sebelumnya ASI/PASI
Anak pertama hingga anak ke empat diberikan Asi selama 6 bulan, setelah 6 bulan
diberikan makanan pendamping ASI,
11. Pendidikan kesehatan yang ingin ibu dapatkan selama perawatan (Beri tanda √
didepan option)
√ Relaksasi pernafasan
√Manfaat ASI dan cara menyusui yang baik
√ Senam nifas
√ Metode KB
√ Perawatan perineum
√ Perawatan payudara
12. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu: suami/teman/orang tua atau yang
lain
13. Masalah persalinan yang lalu : tidak ada masalah

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam) : Tgl 05 Juli 2022/ 13.05
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan): Semakin lama
semakin nyeri 10-15 menit dengan durasi 30 detik.
3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin 141 x/menit
4. Pemeriksaan fisik:
Kenaikan Berat Badan selama kehamilan >< 7 kg
Tanda vital: TD = 146/98 mmHg Suhu = 36,5 °C SPO2= 97%
Nadi = 85 x/menit Respirasi = 20x/mnt
 a. Kepala/leher: keadaan kulit kepala bersih, rambut warna hitam dan lebat,tidak ada
benjolan pada leher, tidak ada tanda-tanda hipertiroid.
b. Payudara:
Areola dan puting payudara tumbuh melebar dan membesar serta areola dan
puting terlihat gelap
c. Dada (jantung, paru-paru)
1. Thoraks
a. Inspeksi : simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi
b. Palpasi : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.
c. Perkusi : suara sonor.
d. Auskultasi : terdengar suara vesikuler, tidak ada suara tambahan.
2. Jantung
a. Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat.
b. Palpasi : iktus cordis teraba.
c. Perkusi : suara redup.
d. Auskultasi : suara jantung S1 dan S2 .
d. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan)
I : perut membesar karena kehamilan

A : Adanya denyut jantung janin : DJJ 141x/ menit

P : L1 : Teraba keras bundar, kesan kepala, TFU 31 cm

L2 : teraba keras disebelah kanan ( kesan punggung)

L3 : Teraba lunak bundar ( kesan bokong )

L4 : Divergen (belum masuk PAP)

P: Timpani
e. Kontraksi DJJ 141x/ Menit
f. Ekstremitas (edema/tidak)
5. Pemeriksaan dalam
Jam Pemeriksaan Oleh Hasil
13.05 Bidan VK Porsio lunak, teraba bagian
ekstermitas bawah, Pembukaan
2 cm,ketuban belum pecah (+)

6. Ketuban (utuh/pecah)
7. Laboratorium
Tanggal dan
jenis Hasil pemeriksaan Interpretasi dan Analisis Hasil
pemeriksaan nilai normal
05-07-2022 - Hb (10.9 gr/dl) ⃰ 12.0-14.0 gr/dl Rendah
Pemeriksaan - Eritrosit (3.47gr/dl) ⃰ 4.0-5.0 juta/ul Rendah
laboratorium - Hematokrit ( 32.3L) ⃰ 38-46 % Rendah
- Trombosit (209ribu/ul) 150-400 ribu/ul Rendah
- SGOT (15 U/L) 12-40 Normal
- SGPT (19 U/L) 10-37 Normal

8. Terapi yang diberikan

Tangga Jenis Rut Efek samping
Dosis Indikasi
l Terapi e
05 Juli Asam Po 3x500 untuk nyeri ringan - Sakit perut.
2022 Mefenamat mg sampai sedang - Mual.
- Muntah.
- Maag.
- Sembelit.
- Diare.

RL IV 500 ML Untuk memenuhi - Nyeri dada.

(28tpm) kebutuhan cairan tubuh - Detak jantung
abnormal
- Penurunan tekanan
darah.
- Kesulitan bernapas.
- Batuk.

Sefadroxil Po 2x500 Digunakan untuk - Diare.

mg mengatasi infeksi - Sakit maag atau
bakteri dispepsia.
- Mual dan muntah.

SF Po 2x1 tab - sembelit.

Suplemen zat besi untuk - sakit perut.
mengobati zat besi - tinja berwarna hitam
rendah atau berwarna gelap

DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga setiap bulan: Rp 7.000.000
2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang: senang karena masih
diberikan Tuhan kepercayaan untuk memiliki seorang anak lagi
3. Bagaimana perasaan pasangan anda terhadap kehamilan sekarang: bahagia
walaupun kehamilan ini bukan kehamilan yang direncanakan
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang: Tidak ada respon
LAPORAN PERSALINAN
KALA I
Mulai kala I, pukul 13.05-17.05 ( 5 jam ( normal 7-8 jam WITA)
Keadaan umum
Kesadaran : composmentis
Tanda vital : TD: 146/98 mmHg Nadi: 85x/mnt
RR: 20x/mnt Suhu: 36,5⁰C SPO2 : 97%

Kontraksi uterus
Frekuensi : 15mnt, durasi 30 detik
Intensitas : kuat, DJJ 141x/mnt, teratur/tidak
Pengeluaran cairan amnion : ada/tidak, warna________(liat partograf)
Pemeriksaan dalam
Dialtasi serviks : 2cm, Portio: lunak
Pengeluaran : lendir dan darah
Penurunan kepala, bidang hodge: penurunan ekstermitas bawah (sungsang)

Kebutuhan saat ini:

a. Oksigenasi
( - ) dyspnea ( - ) tachipnea CRT <2detik
Kulit: ( √ ) pucat ( - ) lembab, berkeringat
b. Nutrisi dan cairan
Nutrisi : Frek 3 x/hr, jenis makanan : nasi, sayur dan lauk pauk
makan terakhir jam 10.00 WITA
Cairan : Intake 1.500cc/hr, jenis: air putih
c. Eliminasi
BAK: 4x/hr, warna bening, BAK terakhir jam 09.00 wita
Kateter terpasang/tidak, jelaskan: Tidak
BAB:1x/hr, konsistensi lembek, keluhan: Tidak ada keluhan BAB terakhir jam 06.00
wita
d. Aktivitas
Mobilisasi: aktif/tidak, alasan:Aktif
e. Keamanan dan kenyamanan
(√ ) nyeri, skala 6 (sedang)dari 0-10 ( √ ) berkeringat (√ ) kooperatif
f. Psikososial
Penerimaan klien/keluarga terhadap kehamilan: Respon Pasien dan keluarga sangat
baik
Social support: ( √ ) suami ( ) ibu kandung ( ) lain-lain
Keadaan umum
Pasien mengatakan mules tiap 15 menit sekali dengan durasi 30 detik
Pasien mengatakan nyeri perut bagian bawah
P : Saat bayi dalam kandungan bergerak aktif
Q : Seperti tertekan
R : Perut bagian bawah
S : 6 (Sedang) dari 0-10
T : Terus menerus
Pasien tampak pucat
Pasien tampak meringis

KALA II
Mulai kala II, pukul 17.05 – 18.20 ( 1 jam 20 menit ( normal pada multipara 30-60 menit)
Keadaan umum
Tampak HIS berkurang dan pasien tampak kelelahan
Nafas pasien kurang panjang saat mengejan
Nyeri pada abdomen
Pasien tampak kelelahan
Tampak keluarnya ekstermitas bawah bayi
Kesadaran : composmentis
Tanda vital : TD: 130/80 mmHg Nadi: 88x/mnt
RR: 20x/mnt Suhu: 36,5 ⁰C
SPO2 : 100%
Intensitas kontraksi uterus : kuat/sedang/lemah, DJJ 110x/mnt,
Pasien kelelahan sehingga mengejan kurang sehingga dilakukan bantuan menarik
ekstermitas bayi dengan gerakan 180o oleh dokter pada pukul 17.59.
Kebutuhan saat ini:
a. Oksigenasi
Kulit: pucat (√ ) lembab, √ berkeringat () dyspnea ( ) tachipnea
CRT <2 detik

b. Keamanan dan kenyamanan

 ( √) nyeri, skala 6 dari 0-10 ( √ ) berkeringat ( ) kooperatif
c. Psikososial
Social support: ( √ ) suami (√ ) ibu kandung ( ) lain-lain

KALA III
Mulai kala III, pukul 18.20-18.25 wita ( 18 menit ( normal 5-30 menit)
Keadaan umum
 Pasien mengeluh lelah dan kehabisan tenaga
 Pasien tampak kelelahan
 Pasien tampak berkeringat
Kesadaran : Composmentis
Tanda vital : TD: 136/80mmHg Nadi: 92x/mnt
RR: 22x/mnt Suhu: 36,8 ⁰C
SPO2 : 100%
Intensitas kontraksi uterus : kuat/sedang/lemah
Kebutuhan saat ini:
a. Oksigenasi
Kulit: pucat ( √) lembab, berkeringat (√) () dyspnea ( - ) tachipnea CRT <2 detik
b. Cairan
Cairan: Intake 500cc/hr, jenis RL
Out put : perdarahan 250 cc
c. Eliminasi
Kandung kemih: ( √ ) kosong
d. Keamanan dan kenyamanan
(√) berkeringat ( √ ) lemah/letih

KALA IV
Mulai kala IV, pukul 18.25-18.35 wita ( 10 menit ( normal 2 jam)
Setelah diberikan injeksi oksitosin
Keadaan umum
- Pasien tampak kelelahan
- Pasien tampak pucat
- Pasien tampak berkeringat
- Tampak ada jahitan pada jalan lahir panjang 2 cm,lebar 1 cm
- Pasien mengeluh tidak nyaman
Kesadaran : Composmentis
Tanda vital : TD: 136/82mmHg Nadi: 92x/mnt
RR: 22x/mnt Suhu: 36,8 ⁰C
SPO2 : 100%
Intensitas kontraksi uterus : kuat/sedang/lemah,
Kebutuhan saat ini:
a. Oksigenasi
Kulit: ( √ ) pucat ( ) lembab, berkeringat (√) dyspnea ( -) tachipnea CRT <2detik
b. Nutrisi dan cairan
Nutrisi :
Cairan : Intake 300cc/hr, jenis RL Out put : (-)
c. Eliminasi
Kandung kemih: ( √ ) kosong
d. Keamanan dan kenyamanan
( √ ) berkeringat ( √ ) lemah/letih ( - ) Bounding attachment
 Data Fokus
Data Subjektif:
- Pasien mengatakan nyeri perut bagian bawah
P : Saat bayi dalam kandungan bergerak aktif
Q : Seperti tertekan
R : Perut bagian bawah
S : 6(Sedang) dari 0-10

T : Terus menerus
- Pasien mengatakan mules tiap 15 menit dengan durasi 30 detik
- Pasien mengatakan ini merupakan anak kelima
- Pasien mengeluh lelah
- Pasien mengeluh tidak nyaman
- Pasien mengatakan berusia 45 tahun

Data Objektif:

- Adanya pembukaan 2 cm
- Mulai kala I, pukul 13.05-17.05 ( 5 jam ( normal 7-8 jam WITA)
- Adanya penurunan ekstermitas bawah janin ( sungsang)
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak pucat
- Nafas pasien kurang panjang saat mengejan
- Pasien tampak lemas
- Persalinan lama kala 2
- Nyeri pada abdomen
- Mulai kala II, pukul 17.05 – 18.20 ( 1 jam 20 menit ( normal pada multipara 30-60 menit)
- Lemas
- Pasien kelelahan sehingga mengejan kurang sehingga dilakukan bantuan menarik ekstermitas bayi dengan gerakan 180o oleh
dokter pada pukul 17.59.
- Hasil TTV
TD: 130/80 mmHg Nadi: 88x/mnt
RR: 20x/mnt Suhu: 36,5 ⁰C
SPO2 : 100%
- Mulai kala III, pukul 18.20-18.25 wita ( 18 menit ( normal 5-30 menit)
- TTV :
TD: 136/80mmHg Nadi: 92x/mnt
RR: 22x/mnt Suhu: 36,8 ⁰C
SPO2 : 100%
- Pasien tampak kelelahan
- Pasien tampak berkeringat
- Mulai kala IV, pukul 18.25-18.35 wita ( 10 menit ( normal 2 jam) setelah diberikan injeksi oksitosin
- Tampak ada jahitan pada jalan lahir panjang 2 cm,lebar 1cm
- Pasien tampak berkeringat
- Pasien tampak kelelahan
Analisa Data

Data Kemungkinan Penyebab Masalah

Kala I Dilatasi serviks Nyeri persalinan (D.0079)
Ds :
- Pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah
P : Saat bayi dalam kandungan bergerak aktif
Q : Seperti tertekan
R : Perut bagian bawah
S : 6(Sedang) dari 0-10
- T : Terus menerus
- Pasien mengatakan mules tiap 15 menit dengan durasi 30 detik
Do :
- Adanya pembukaan 2 cm
- Mulai kala I, pukul 13.05-17.05 ( 5 jam ( normal 7-8 jam WITA)
- Adanya penurunan ekstermitas bawah janin ( sungsang)
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak pucat
- Pasien tampak kurang nyaman
Kala II Resiko cedera pada ibu
Faktor risiko (D.0137)
- Nyeri pada abdomen
- Mulai kala II, pukul 17.05 – 18.20 ( 1 jam 20 menit ( normal pada
multipara 30-60 menit)
- Pasien tampak Lemas
- Hasil TTV
TD: 130/80 mmHg Nadi: 88x/mnt
RR: 20x/mnt Suhu: 36,5 ⁰C
SPO2 : 100%
- Kelelahan
- Nafas pasien kurang panjang saat mengejan
- Ekstermitas bawah lahir terlebih dahulu (Sungsang)
- Usia ibu 45 tahun
Faktor resiko : Resiko cedera pada janin
- Nyeri pada abdomen (D.0138)
- Mulai kala II, pukul 17.05 – 18.20 ( 1 jam 20 menit ( normal pada
multipara 30-60 menit)
- Ekstermitas bawah lahir terlebih dahulu (Sungsang)
- Pasien kelelahan sehingga mengejan kurang sehingga dilakukan
bantuan menarik ekstermitas bayi dengan gerakan 180o oleh dokter
pada pukul 17.59.
- Usia ibu 45 tahun
 Kala III proses persalinan Keletihan (D.0057)
DS
- Pasien mengeluh lelah
- Pasien mengeluh kehabisan tenaga
DatDO
- Mulai kala III, pukul 18.20-18.25 wita ( 18 menit ( normal 5-30 menit)
- TTV :
TD: 136/80mmHg Nadi: 92x/mnt
RR: 22x/mnt Suhu: 36,8 ⁰C
SPO2 : 100%
- Pasien tampak kelelahan
- Pasien tampak berkeringat
 Kala IV Trauma perenium selama Ketidaknyamanan Pasca
persalinan Partum (D.0075)
DS:
- Pasien mengeluh tidak nyaman
- Usia pasien 45 tahun
DO:

2. Mulai kala IV, pukul 18.25-18.35 wita ( 10 menit ( normal 2 jam)

setelah diberikan injeksi oksitosin
3. Tampak ada jahitan pada jalan lahir panjang 2 cm,lebar 1cm
4. Pasien tampak berkeringat
5. Pasien tampak kelelahan
-

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri melahirkan b.d Dilatasi servik (D.0079)

2. Keletihan b.d proses persalinan(D.0057)
3. Ketidaknyamanan Pasca Partum b.d Trauma perenium selama persalinan (D.0075)
4. Resiko cedera pada ibu (D.0137)
5. Resiko cedera pada janin (D.0138)
Asuhan Keperawatan Kala I

Diagnosa
Tanggal SDKI SLKI Implementasi Evaluasi
Keperawatan
05 Juli Nyeri melahirkan b.d Status Intrapartum Manajemen nyeri (I.08238) S:
2022 1. Melakukan identifikasi - Pasien mengatakan
Dilatasi servik (L.07060) Observasi
lokasi, karakteristrik, masih merasa perut
(D.0079) Setelah dilakukan tindakan - Identifikasi lokasi,
durasi, frekuensi, berkontraksi tiap 15
keperawatan dalam 1x1 jam karakteristik, durasi,
kualiatas dan intensitas menit dengan durasi
diharapkan periode frekuensi, kualitas dan
nyeri dengan 30 detik
persalinan berjalan dengan intensitas nyeri
menggunakan(PQRST) - Pasien mengatakan
baik dengan kriteria hasil: - Identifikasi respon non
P : Saat bayi dalam nyeri perut bagian
 Kopimg terhadap verbal
kandungan bergerak bawah berkurang
ketidaknyamanan - Identifikasi faktor yang
aktif
persalinan , dari sedang memperberat dan P : Saat bayi dalam
Q : Seperti tertekan
(3) ke meningkat (5) memperingan nyeri kandungan bergerak
R : Perut bagian bawah
 Frekuensi kontraksi - Monitor keberhasilan terapi aktif
S : 6(Sedang) dari 0-10
uterus dari sedang (3) yang sudah dilakukan Q : Seperti tertekan
T : Terus menerus
ke membaik (5) Terapeutik R : Perut bagian
2. Melakukan identifikasi
 Tekanan darah , dari - Berikan tehnik non bawah
skala nyeri (sekala nyeri
sedang (3) ke membaik farmakologis dalam S : 5(Sedang) dari 0-
6(sedang)
(5) melakukan penanganan 10
3. Melakukan identifikasi
 Nyeri dengan kontraksi, nyeri T : Terus menerus
faktor yang memperberat
dari cukup meningkat - Kontrol lingkungan yang O:
nyeri ( Saat bayi dalam
(2) ke cukup memperberat nyeri  Pasien tampak
kandungan bergerak
menurun(4) Edukasi
 Nyeri punggung Nyeri - Jelaskan penyebab, priode aktif) meringis
dengan kontraksi, dari dan pemicu nyeri 4. Mempersiapkan materi  Pasien tampak
cukup meningkat (2) - Ajarkan strategi meredakan mengenai penanganan gelisah
ke cukup menurun(4) nyeri nyeri dengan tehnik non  Tampak skala nyeri
- Mengajarkan dan farmakologis sesuai menurun dari 6 ke
menganjurkan untuk evidence based 5 setelah dilberikan
memonitor nyeri secara (Menggunakan jurnal intervensi kompres
mandiri Tuning dan Joeliatin hangat pada
- Mengajarkan tehnik non (2020) dengan judul punggung pasien
farmakologis yang tepat “Kombinasi pemberian
A : Masalah belum
Kolaborasi kompres dan relaksasi
teratasi
- Kolaborasi dalam gengam jari pada nyeri
P : Intervensi
pemberian analgetik jika persalinan” dengan
Dilanjutkan
perlu kompres hangat pada
punggung ibu setiap
nyeri muncul)
5. Memfasilitasi istirahat
dan tidur ( pasien
tampak meringis)
6. Menjelaskan strategi
mengurangi nyeri
dengan manajemen
nyeri dengan
memberikan kompres
hangat pada punggung
 ibu (Menggunakan jurnal
Tuning dan Joeliatin
(2020) dengan judul
“Kombinasi pemberian
kompres dan relaksasi
gengam jari pada nyeri
persalinan” dengan
kompres hangat pada
punggung ibu setiap
nyeri muncul)

05 Juli 2022 Resiko cedera pada ibu Setelah dilakukan asuhan Perawatan persalian risiko 1. Mengidentifikasi S:
(D.0137) keperawatan kepada pasein tinggi (I.07228) kondisi umum ibu - Pasien mengatakan
selama 1x 3 jam diharapkan Observasi ( pasien tampak kelelahan dan
kehabisan tenaga
risiko cedera pada ibu tidak 1. Identifikasi kondisi umum lemas, dan meringis) O:
terjadi dengan kriteria hasil : ibu 2. Memonitor tanda - Pasien dibantu dalam
mengeluarkan bayi
Tingkat Cedera 2. Monitor tanda vital ibu vital ibu ( Hasil TTV
dengan menarik
(L.14136) 3. Monitor riwayat penyaki TD: 130/80 mmHg ektermitas bayi dnegan
4. Monitor tanda-tanda Nadi: 88x/mnt RR: cara 180o
pesalianan 20x/mnt Suhu: - pasien tampak
1. Gangguan kognitif dari
5. Monitor denyut jantung 36,5 ⁰C SPO2 : kelelahan
skala 3( sedang) menjadi 5 - TD = 130/ 80 mmHg
( menurun) janin 100%
- Nadi =88x/menit
6. Monitor eksperi wajah ibu 3. Memonitor riwayat - DJJ 110/menit
2. Ekspresi wajah kesakitan 7. Monitor gangguan kognitif penyakit pasien A : Resiko cedera tidak
dari sekala 3( sedang) ibu mengatakatan terjadi
menjadi 5 ( menurun) kehamilanya baik P : lanjutkan intervensi
Terapeutik baik saja)
3. Tekanan darah dari sekala
3( sedang) menjadi 5 1. Siapaka peralatan yang 4. Memonitor tanda-
( membaik) tanda pesalianan
sesuai
(pembukaan
2. Dukung orang terdekat
lengkap akan tetapi
untuk mendampingi pasien
ekstermitas bawah
Edukasi janin yang terlebih
dahulu keluar
- Jelaskan prosedur (sungsang))
tindakan yang dilakukan 5. Memonitor denyut
jantung janin (DJJ
110x/menit)
6. Memonitor eksperi
wajah ibu(pasien
tampak meringis)
7. Mempersiapkan
peralatan yang
sesuai ( menyuruh
keluarga pasien
 untuk
mempersipakan
peralatan bayi
seperti popok, baju
dll,)
8. Memonitor adanya
gangguan kognitif
(Pasien mengatakan
kelelahan dan
kehabisan tenaga)
9. Anjurkan kluarga
untuk mendampingi
pasien ( Suami
pasien nampak
menunggu di luar)

05 Juli 2022 Resiko cedera pada Tingkat cedera (L.14136) Pengukuran Gerakan Janin 1. Mengidentifikasi S :
janin (D.0138) Setelah dilakulan perawatan (I.14554) pengetahuan dan - Pasien mengatakan
selama 1x24 jam janin tidak Observasi kemampuan ibu kelelahan dan
mengalami risiko cedera dalam - Identifikasi pengetahuan
menghitung gerakan kehabisan tenaga
kandungan Kriteria hasil: dan kemampuan ibu
janin (Ibu tampak O :
 Kejadian cedera dari skala 3 menghitung gerakan janin
mampu mengetahui - Pasien dibantu dalam
(sedang) menjadi skala 5 - Monitor gerakan janin mengeluarkan bayi
gerakan janin)
( menurun) Terapeutik dengan menarik
2. Monitor gerakan janin
 Ketegangan otot dari skala 3 - Hitung dan catat gerakan ektermitas bayi dnegan
(gerakan janin positif) cara 180o
(sedang) menjadi skala 5 janin (minimal10 kali
3. Hitung dan catat - Tampak bayi telah lahir
( menurun) gerakan dalam 12 jam)
gerakan janin - Bayi segera diberikan
 Pendarahan dari skala 3 - Lakukan pemeriksaan CTG
(janin lahir oksigen 3 lpm dengan
(sedang) menjadi skala 5 (cardiotocography) untuk sungkup dikarenakan
dengan posisi
( menurun) mengetahui frekuensi dan sungsang) mengalami sianosis
keteraturan denyut jantung 4. Lakukan - TD = 130/ 80 mmHg
janin dan kontraksi rahim pemeriksaan CTG - Nadi =88x/menit
ibu (cardiotocography) - DJJ 110/menit
A : Resiko cedera tidak
- Catat jumlah gerakan janin untuk mengetahui terjadi
dalam 12 jam perhari frekuensi dan P : lanjutkan intervensi
- Berikan oksigen 2-3 keteraturan denyut
liter/menit jika gerakan jantung janin dan
janin belum mencapai 10 kontraksi rahim ibu
kali dalam 12 jam 5. (DJJ 110x/menit,
Edukasi kontraksi ibu
- Jelaskan manfaat menguat)
menghitung gerakan janin 6. Berkolaborasi
dapat meningkatakan dengan tim medis
hubungan ibu dan janin jika ditemukan gawat
- Anjurkan ibu memenuhi janin (dokter
kebutuhan nutrisi sebelum melakukan tindakan
menghitung gerakan janin bantuan
- Anjurkan posisi miring kiri mengeluarkan janin
saat menghitung gerakan dengan melakukan
janin, agar janin dapat penarikan dan
memperoleh oksigen memutar 180 ) o

dengan optimal dengan

meningkatkan sirkulasi
fetomaternal
- Anjurkan ibu segera
memberitahu perawat jika
gerakan janin tidak
mencapai 10 kali dalam 12
jam
- Ajarkan ibu cara
menghitung gerakan janin
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan tim
medis jika ditemukan gawat
janin.
Asuhan keperawatan kala II
Asuahan Keperawatan kala III
Diagnosa
Tanggal SLKI SIKI Implementasi Evaluasi
Keperawatan
05 Juli 2022 Keletihan b.d proses Tingkat Keletihan (L.05046) Manajemen Energi (I. 05178) S : pasien mengatakan
persalinan
Setelah dilakukan tindakan - Meidentifkasi masih lelah
Observasi
keperawatan 1 x 3 jam maka gangguan fungsi O:
keletihan dapat berkurang - Identifkasi gangguan tubuh yang Pasien tampak lelah dan
dengan kriteria hasil : fungsi tubuh yang mengakibatkan lesu, akral pasien teraba
1. memverbalisasikan mengakibatkan kelelahan kelelahan (pasien dingin, pasien tampak
peningkatan energi dari Terapeutik masih mengeluh berkeringat
skala (1) menurun menjadi tidak kuat
- Sediakan lingkungan
(3) sedang mengenjan lagi )
nyaman dan rendah A: Masalah belum teratasi
2. Tenaga dari skala (1) - Memberikan
stimulus (mis. cahaya, P: lanjutkan intervensi
menurun menjadi (3) lingkungan yang
suara, kunjungan)
sedang nyaman
Edukasi
3. Lesu dari skala (2) cukup - Menganjurkan tirah
meningkat menjadi (3) - Anjurkan tirah baring baring (pasien
sedang - Anjurkan melakukan nampak berbaring
4. Pola napas dari skala (2) aktivitas secara bertahap di bed)
cukup memburuk menjadi Kolaborasi - Menganjurkan
(3) sedang melakukan
- Kolaborasi dengan ahli
aktivitas secara
gizi tentang cara
bertahap (Pasien
meningkatkan asupan
tampak lelah dan
makanan
 lesu, akral pasien
teraba dingin,
pasien tampak
berkeringat)
- Berkolaborasi
dengan ahli gizi
dalam pemenuhan
nutrisi
(menganjurkan
pasien untuk
minum air putih
agar memberikan
tenaga kepada
pasien)
Asuhan keperawatan kala IV

Diagnosa
Tanggal NOC NIC Implementasi Evaluasi
Keperawatan
05 Juli 2022 Ketidaknyamanan Pasca Status Kenyamanan Pasca Terapi Relaksasi (I.09326) - Melakukan S: pasien masih
Partum b.d Trauma
Partum (L.07061) Observasi identifikasi mengeluh tidak
perenium selama
persalinan Setelah dilakukan tindakan - Identifikasi penurunan penurunan tingkat nyaman pada luka
keperawatan 1x3 jam tingkat energi, energi (pasien jalan lahir
diharapkan status ketidakmampuan masih mengeluh
kenyamanan meningkat berkonsentrasi, atau tidak nyaman O:
dengan kriteria hasil: gejala lain yang pada luka jahitan ) - Pasien tampak
 Keluhan tidak nyaman mengganggu - Melakukan teknik kelelahan
dari skala (4) cukup kemampuan kognitif relaksasi seperti - Pasien tampak
meningkat menjadi (2) - Identifikasi tehnik napas dalam berkeringat
cukup menurun relaksasi yang efektif di sebagai strategi
 Meringis dari skala (4) gunakan penunjang (pasien A: Masalah belum
cukup meningkat Terapeutik nampak dapat teratasi
menjadi (2) cukup - Ciptakan lingkungan mengikuti
menurun tenang dan tanpa relaksasi nafas P: Intervensi dihentikan
 Luka episiotomi dari gangguan dalam ) pasien di bawa keruang
skala (4) cukup - Gunakan pakaian - Memberikan nifas
meningkat menjadi (2) longgar lingkungan yang
cukup menurun - Gunakan nada suara tenang (suami
 Keluhan kedinginan lembut dan berirama pasien menemani

menurun dari skala (4) Edukasi pasien disamping

cukup meningkat - Jelaskan tujuan,
menjadi (2) cukup manfaat, batasan, pasien)
menurun dan jenis relaksasi - Menganjurkan
yang tersedia(mis. pasien untuk
Musik, meditasi, menggunakan
napas dalam, pakaian yang
relaksasi otot longgar ( pasien
progresif) nampak
- Anjurkan mengambil menggunakan
posisi yang nyaman daster )
- Menggunakan
nada suara yang
lembut saat
berbicara
(memberikan
reinfercoment
positif pada
pasien)
- Menjelaskan
tujuan, manfaat
relaksasi nafas
dalam ( untuk
mengurangi
gangguan rasa
nyaman)
- Memposisikan
pasien yang
nyaman(menganju
rkan posisi semi
fowler)