PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
Jalan Kenanga No. 42 Telp/WA: 0823 5098 7336
e-mail: dinkesbarigas@yahoo.com Kuala Kapuas Kode Pos: 73514

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

NOMOR : /Sek-1/000/11.2020

Pada hari ini Jum’at tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Nopember tahun Dua Ribu Dua Puluh kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : RAHMANOR FUADY

Jabatan : Account Manager
Alamat : Jl. Ahmad Yani No. 45 Palangka Raya 73111

Bertindak sebagai Penyedia Barang/ Jasa untuk Pelaksanaan Pekerjaan Alat Sistem Informasi
PSC 119 (DAK Dsar) selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.

2. Nama : WIDJIATI, S.K.M, M.P.H

NIP : 196610151992032009
Jabatan : Kabid SDK Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas
Alamat : Dinas Kesehatan Kab Kapuas Jl. Kenanga No. 42 Kuala
Kapuas

Bertindak sebagai KPA berdasarkan Keputusan Bupati Kapuas Nomor : 429/BPKAD Tahun 2020,
tanggal 22 September 2020 yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK KESATU menyerahkan hasil Pekerjaan Sepeda Motor kepada PIHAK KEDUA dan
PIHAK KEDUA telah melakukan pemeriksaan dan menerima hasil pekerjaan yang diserahkan oleh
PIHAK KESATU berdasarkan :

1. Surat Permohonan Pemeriksaan, Nomor : KTEL.2701/HK.000/TR6-W507/LGS/2020 Tanggal

26 Nopember 2020
2. Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : 2197/SDK-2/07.2020 tanggal 20 Juli 2020
3. Program : Pengadaan, Peningkatan dan Perbaikan sarana dan prasarana Puskesmas/Puskesmas
Pembantu dan Jaringannya
4. Kegiatan : Pengadaan Sarana dan Prasarana Puskesmas

Banyaknya Kesesuaian
Nama Barang/ Spesifikasi
No (Paket/Unit/ Tidak Ket.
Pekerjaan /Jenis
buah) Sesuai
Sesuai
1 2 3 4 5 6 7
A Paket Alat Core System SPGDT 119
1. System & Application Contact 1 paket Spesifikasi
√ - Baik &
Center lengkap
- License CC Elite tertera Lengkap
dalam SPK
- Aplikasi Inbound Ticketing
- Support features outgoing call
antar extension
2. Reporting Integrasi terpusat di NCC 1 paket
3. Training System Agent 1 paket
B Biaya Instalasi :
 4. Biaya Instalasi 1 paket
C Add On:
5. Router 1 unit
6. Telset IP Phone
7. Headset binoural Agent 1 unit
5. 1 unit
8. Modular M22
1 unit
INTERNET
9. Astinet Global 2 Mbps 1 titik
- Upatream/Downstream 1:1
- Dedicated
1 paket
- 5 IP Publik
- Aktivasi dan Instalasi
1 titik
(Jumlah Unit
/item
lengkap
tertera di
SPK)

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kuala Kapuas, tanggal bulan dan tahun sebagaimana tersebut diatas.

PIHAK KEDUA (II) PIHAK KESATU

YANG MENERIMA Yang Menyerahkan
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) PT. TELKOM INDONESIA Tbk
Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas

WIDJIATI, S.K.M, M.P.H RAHMANOR FUADY

NIP. 1196610151992032009 Account Manager
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
Jalan Kenanga No. 42 Telp/WA: 0823 5098 7336
e-mail: dinkesbarigas@yahoo.com Kuala Kapuas Kode Pos: 73514

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : /Sek-1/000/11 .2020

Pada hari ini Jum’at tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Nopember tahun Dua Ribu Dua Puluh kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama PA : APENDI, S.K.M, MM

NIP : 196704241990021003
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas
Alamat : Jl. Kenanga No. 42 Kuala Kapuas

Bertindak sebagai Pengguna Anggaran, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : ADI IRAWAN, S.Kep, Ns, MM

NIP : 198102272000031001
Jabatan : Staf Keuangan dan Pengelola Aset Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas
Alamat : Jl. Kenanga No. 42 Kuala Kapuas

Bertindak sebagai Pengurus Barang Pengguna Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas berdasarkan
Keputusan Bupati Kapuas nomor : 93/BPKAD Tahun 2020 tanggal 25 Februari 2020 tentang
Penunjukkan Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang, Pengurus Barang Pengguna dan Pengurus
Barang Pembantu di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas Tahun Anggaran 2020
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK KESATU menyerahkan hasil Pekerjaan Sepeda Motor kepada PIHAK KEDUA dan
PIHAK KEDUA menerima hasil pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK KESATU berdasarkan :

1. Surat Perintah Kerja Nomor : 2197/SDK-2/07.2020 tanggal 20 Juli 2020

2. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor : /Sek-1/000/11.2020,
tanggal 27 Nopember 2020 untuk Pekerjaan Alat Sistem Informasi PSC 119 (DAK Dasar)
3. Program : Pengadaan, Peningkatan dan Perbaikan sarana dan prasarana Puskesmas/Puskesmas
Pembantu dan Jaringannya
4. Kegiatan: Pengadaan Sarana dan Prasarana Puskesmas

Banyaknya Harga Satuan Harga Total Keterangan

No Nama Barang/Pekerjaan (Paket/urut/bu (Rp) (Rp)
ah)
1 2 3 4 5 6

A Paket Alat Core System SPGDT 119

1. System & Application Contact 1 paket tertera di SPK 199.768.250,00. Baik dan
Lengkap
Center
- License CC Elite
- Aplikasi Inbound Ticketing
- Support features outgoing
call antar extension
2. Reporting Integrasi terpusat di 1 paket
NCC
3. Training System Agent 1 paket
B
Biaya Instalasi :
 C 4. Biaya Instalasi
Add On: 1 paket
5. Router
6. Telset IP Phone 1 unit
7. Headset binoural Agent 1 unit
8. Modular M22 1 unit
INTERNET
9. Astinet Global 2 Mbps 1 unit
- Upatream/Downstream 1:1
- Dedicated 1 titik
- 5 IP Publik
Aktivasi dan Instalasi 1 paket
(Jumlah
Unit /item
lengkap
tertera di
SPK)

Jumlah Harga Total 199.768.250,00.

Terbilang : //Seratus Sembilan Puluh Sembilan Juta Tujuh Ratus Enam Puluh Delapan Ribu
Dua Ratus Lima Puluh Rupiah //

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kapuas, tanggal bulan dan tahun sebagaimana tersebut diatas

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU,

Pengurus Barang Pengguna Pengguna Anggaran (PA)

ADI IRAWAN, S.Kep, Ns, MM APENDI, S.K.M, MM

NIP. 198102272000031001 NIP. 196704241990021003
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
Jalan Kenanga No. 42 Telp/WA: 0823 5098 7336
e-mail: dinkesbarigas@yahoo.com Kuala Kapuas Kode Pos: 73514

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN

NOMOR : /SEK-1/000/11.2020

Pada hari ini Jum’at tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Nopember tahun Dua Ribu Dua Puluh kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama KPA : WIDJIATI, S.K.M, M.P.H

NIP : 196610151992032009
Jabatan : Kabid SDK Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas
Alamat : Jl. Kenanga No. 42 Kuala Kapuas

Bertindak sebagai KPA selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.

2. Nama PA : APENDI, S.K.M, MM

NIP : 196704241990021003
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas
Alamat : Jl. Kenanga No. 42 Kuala Kapuas

Bertindak sebagai PA berdasarkan Keputusan Bupati Kapuas Nomor : 429/BPKAD Tahun 2020,
tanggal 22 September 2020 tentang Penunjukkan PA di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Kapuas tahun anggaran 2020, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK KESATU menyerahkan hasil Pekerjaan Sepeda Motor kepada PIHAK KEDUA
dan PIHAK KEDUA menerima hasil pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK KESATU
berdasarkan :

1. Dokumen SPK Nomor : 2197/SDK-2/07.2020 tanggal 20 Juli 2020

2. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor : /Sek-1/000/11.2020,
tanggal 27 Nopember 2020 untuk Pekerjaan Sepeda Motor
3. Program: Pengadaan, Peningkatan dan Perbaikan Sarana dan Prasarana
Puskesmas/Puskesmas Pembantu dan Jaringannya
4. Kegiatan: Pengadaan Sarana dan Prasarana Puskesmas

Banyaknya Harga Harga Total Keterangan

No Nama Barang/Pekerjaan (Paket/urut/ Satuan (Rp)
buah) (Rp)
1 2 3 4 5 6

A Paket Alat Core System SPGDT 119

 1. System & Application Contact 1 paket tertera di 199.768.250,00 Baik dan Lengkap
Center SPK
- License CC Elite
- Aplikasi Inbound Ticketing
- Support features outgoing call
antar extension
2. Reporting Integrasi terpusat di 1 paket
NCC
3. Training System Agent 1 paket
B
Biaya Instalasi :
C 4. Biaya Instalasi 1 paket
Add On:
5. Router 1 unit
6. Telset IP Phone 1 unit
7. Headset binoural Agent 1 unit
8. Modular M22
INTERNET 1 unit
9. Astinet Global 2 Mbps
- Upatream/Downstream 1:1 1 titik
- Dedicated
- 5 IP Publik 1 paket
Aktivasi dan Instalasi (Jumlah
Unit /item
lengkap
tertera di
SPK)

Jumlah Harga Total 199.768.250,00.

Terbilang : //Seratus Sembilan Puluh Sembilan Juta Tujuh Ratus Enam Puluh Delapan Ribu
Dua Ratus Lima Puluh Rupiah //

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kapuas, tanggal bulan dan tahun sebagaimana tersebut diatas

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

PA KPA

APENDI, S.K.M, MM WIDJIATI, S.K.M, M.P.H

NIP. 196704241990021003 NIP. 1196610151992032009
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
Jalan Kenanga No. 42 Telp/WA: 0823 5098 7336
e-mail: dinkesbarigas@yahoo.com Kuala Kapuas Kode Pos: 73514

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

NOMOR : /Sek-3/027/11.2020

Pada hari ini Jum’at tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Nopember tahun Dua Ribu Dua Puluh kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : RAHMAWATI, S.K.M.,MM

NIP : 197712062006042019
Jabatan : Kasi Mutu, Akreditasi Fasyankes & Pembiayaan Kesehatan
Alamat : Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas Jl. Kenanga No.42 Kuala Kapuas

Bertindak sebagai Pj.PHP disebut sebagai PIHAK KESATU berdasarkan Keputusan Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas nomor : 0158/SEK-1/000/01.2020 tanggal 02 Januari 2020
tentang Panitia/Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan Tahun anggaran 2020, Selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KESATU

1. Nama KPA : WIDJIATI, S.K.M, M.P.H

NIP : 196610151992032009
Jabatan : Kabid SDK Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas
Alamat : Dinas Kesehatan Kab. Kapuas Jl. Kenanga No. 42 Kuala Kapuas
 Bertindak sebagai Kuasa Pengguna Anggaran(KPA) berdasarkan Keputusan Bupati Kapuas nomor
: 429/BPKAD TAHUN 2020,tanggal 22 September 2020, disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU telah melaksanakan pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan Alat Sistem
Informasi PSC 119 (DAK Dasar), Program Pengadaan, Peningkatan dan Perbaikan Sarana dan
Prasarana Puskesmas/Puskesmas Pembantu dan Jaringannya, sesuai surat permohonan
Pemeriksaan administrasi PIHAK KEDUA, Nomor : /KPA/Dinkes/11/2020, Tanggal 27
Nopember 2020 beserta dokumen lainnya yang sah.
Adapun hasil pemeriksaan administrasi sebagaimana dibawah ini :

Hasil
No Nama/Jenis Dokumen Pemeriksaan Keterangan
Ada Tidak
1. Surat Permohonan Pemeriksaan Penyedia Barang √ Baik &
2. Surat Perintah Kerja (SPK) √ Lengkap
3. Dokumen Spesifikasi Pekerjaan √
4. Dokumentasi Gambar √

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Adminstrasi ini disampaikan kepada KPA dibuat rangkap 3
(Tiga) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kapuas, tanggal bulan dan tahun sebagaimana tersebut diatas.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK KEDUA (II) PIHAK KESATU (I)
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas

WIDJIATI, S.K.M, M.P.H RAHMAWATI, S.K.M, M.M

NIP. 196610151992032009 NIP. 197712062006042019