LAMPIRAN II

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL

PEMBERDAYAANSOSIAL
NOMOR 35/5/SK/HK.01/5/2023
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN
PROGRAM PAHLAWAN EKONOMI
NUSANTARA
I. FORMULIR ASESMEN

INSTRUMEN ASESMEN
PROGRAM PAHLAWAN EKONOMI NUSANTARA (PENA)

A. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Sesuai KTP SARI Foto PM
NIK e-KTP 1372015107910001
Nomor Kartu Keluarga (KK) 1372012712110011
Nomor Handphone / WA 082385397563
Tempat Lahir SOLOK
Tanggal Lahir 11-07-1991
Alamat Sesuai KTP PAYO RT002/RW006
Desa/Kelurahan TANAH GARAM
Kecamatan/Distrik LUBUK SIKARAH
Kabupaten/Kota KOTA SOLOK
Provinsi SUMATERA BARAT
Pendidikan Terakhir yang SD
diselesaikan
Jumlah Tanggungan dalam 4 ORANG
Keluarga
(anggota keluarga dalam satu KK yang belum
bekerja/tidak memiliki penghasilan dan dibiayai
oleh pencari nafkah utama)

Jenis Bansos yang Diterima dari 

PKH SEMBAKO RTLH/RST
Pemerintah dan Non Pemerintah Lainnya, sebutkan:
1.BPJS KESEHATAN.
2. ………………………………………………..
3. ………………………………………………..
Tahun Kepesertaan Bansos 1. PKH, tahun 2018
2. SEMBAKO, tahun…
 3. RTLH/RST, tahun…..
4. ………………………………………………..
Jenis Bantuan 1. Kredit Usaha Rakyat (KUR)
Usaha/Permodalan yang pernah 2. Pra - Kerja
atau sedang diterima dan kapan? 3. Pembiayaan Ultra Mikro (UMi)
Sebutkan.. 4. Bantuan Produktif Usaha Mikro (BPUM)
5. ……
Nomor Rekening aktif dan Nama 5553-01-010644-53-3 an.AFRIZAL
Bank

B. INFORMASI USAHA
Kelompok Usaha a. Makanan Minuman : Warung makan (termasuk
bakso, mie, sate, nasi goreng, ayam geprek, dimsum,
rujak) |Catering|Frozen
Food|Cilok|Kerupuk/Keripik/Rengginang|Kue/Jaja
nan/ Makanan Ringan| Warung Minuman
b. Kerajinan dan Menjahit :Jahit|Anyaman|Tusuk
Sate|Kotak nasi/kue|Batu bata|Genteng|Batako|
Mebel kayu |Ulekan cobek
c. Jasa dan Perdagangan: Toko Sembako/Kelontong|
Jual sayuran|Laundry| Barbershop|Sablon |
Bengkel
d. Pertanian dan Perkebunan:Tanaman Hias|Sayur
(Jamur/Seledri/Cabai/Jagung/dll)|Buah
e. Peternakan : Ayam|Bebek|Entok|Burung|Ikan|
Babi
Nama/Merk Usaha
Pemilik Usaha SARI & AFRIZAL (SUAMI)
Alamat Lokasi Usaha PAYO, RT002/RW006
Bahan Baku yang 1.MEJA JUALAN
digunakan 2.GALON, MINYAK
3.SNACK/ MAKANAN RINGAN
4.GULA, MIE Dll
5.………………………………………………………………….
Peralatan/Perlengkapan 1. RAK KAYU
Usaha yang digunakan 2. ETALASE
3. ALAT-ALAT BENGKEL
4. …………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………
Bulan dan Tahun Mulai JANUARI 2010
Usaha
Jumlah Pekerja -
Kemampuan Produksi JASA BENGKEL 5 MOTOR(TERGANTUNG KERUSAKAN)
 Harian
(kg, buah, porsi, paket,
unit, ekor, lembar)
Harga jual satuan Rp. 1.000-50.000,-
produk/jasa
Modal Usaha Awal 1. Rp. 500.000
(memulai usaha) 2. Aset, sebutkan TOKO KELONTONG DAN BENGKEL
Modal Harian Rp.500.000
Biaya Produksi Harian Rp. 500.000
(upah, transport)
Omzet (pendapatan Rp.100.000,-/HARI
kotor)
perbulan/perminggu/p
erhari *)
Keuntungan Usaha Rp. 50.000/HARI
Bersihperbulan/permin
ggu/perhari *)
*) pilih salah satu (gali informasi lebih mendalam)

C. POTENSI
Deskripsi Kondisi Usaha
Faktor penunjang usaha
(lingkari yang sesuai)
1. Produksi
a. Mencukupi (peralatan
lengkap/modal tersedia)
b. Sumber bahan baku (mudah
didapat, harga murah)
c. Jumlah produk yang dihasilkan
memenuhi kebutuhan pasar
d. Kualitas produksi memadai
e. Inovasi tinggi
2. SDM
a. Tersedianya tenaga kerja
kompeten/berpengalaman
b. Jumlah tenaga kerja mencukupi
3. Pemasaran
a. Lokasi strategis
b. Jaringan pemasaran luas
c. Mudah memasarkan produk
(sudah ada legalitas usaha,
kemasan menarik)
d. Kebersihan tempat usaha
 e. Banyaknya pelanggan
f. Belum ada saingan
4. Waktu usaha
a. Sehari penuh/24 jam
b. Mengikuti tren/musim
Kendala Usaha 1. Produksi
(lingkari yang sesuai) a. Tidak mencukupi (kurang
peralatan,
perlengkapan/modal/faktor
cuaca/kurangnya SDM)
b. Sumber bahan baku
(kurang/masih mahal/jaraknya
jauh)
c. Jumlah produk yang dihasilkan
tidak memenuhi kebutuhan
pasar
d. Kualitas produksi buruk
e. Kurang inovatif
2. SDM
a. Tenaga kerja tidak
kompeten/berpengalaman
b. Tenaga Kerja
(sendirian/bergantian
/menggunakan tenaga kerja
lain)
c. Faktor Kesehatan (sakit,
anggota keluarga ada yang
meninggal dunia)
3. Pemasaran
a. Tempat usaha/lokasi usaha
(tidak strategis/harus
sewa/jauh dari rumah)
b. Jaringan pemasaran belum luas
c. Tempat usaha kotor
d. Kesulitan memasarkan produk
(tidak ada legalitas usaha,
kemasan kurang menarik)
e. Kurangnya pelanggan
f. Banyaknya saingan
4. Waktu usaha
a. paruh waktu/sewaktu-waktu
 b. tidak mengikuti tren/musim
Rata-rata omzet per hari Rp. 100.000
Keuntungan bersih per hari Rp. 50.000
Kemampuan produksi dalam sehari JASA BENGKEL 5
(kg, buah, porsi, paket, unit, ekor, MOTOR(TERGANTUNG KERUSAKAN)
lembar)
Jumlah hari kerja dalam sebulan 28 hari
Lokasi memasarkan produk PAYO, RT002/RW006

D. KEBUTUHAN USAHA
Uraian Jumlah Harga Total
Rekomendasi Satuan Harga
Peralatan/Perlengkapan SHOW CASE 1 2.500.00 2.500.000
Usaha 0
Rekomendasi bahan
baku
Rekomendasi Legalitas 1. Nomor Izin Berusaha (NIB)
Usaha (lingkari salah 2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
satu) 3. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
4. Sertifikat Izin Pangan Industri Rumah Tangga
(PIRT)
5. Sertifikasi Laik Halal
6. Izin Edar dari Badan Pengawas Obat dan Makanan
(BPOM)
7. Dst

PETUGAS ASESMEN
Nama AHMAD MAULIA PAUL, S.H.M.H
Jabatan PENDAMPING SOSIAL
No HP/WA 082389020607
Tanggal Asesmen 5 OKTOBER 2023
Wilayah Sentra/Sentra Terpadu

Tim Balai, Dinsos Kota Solok, KORKOT Petugas Asesmen/Pendamping Sosial

E. DOKUMENTASI RUMAH DAN USAHA PM

DOKUMENTASI PM
Foto KTP Foto Kartu Bansos

Foto RUMAH (Geotagging) Foto USAHA (Geotagging)

Foto KK
 II. FORMULIR PROPOSAL PENGUATAN PRODUKSI

Profil Nama PM PENA - Proposal PENA

I. DATA UMUM
Nama Sesuai KTP SARI Foto PM
NIK e-KTP 1372015107910001 `
Nomor Kartu Keluarga (KK) 1372012712110011
Nomor Handphone / WA 0823-8539-7563
Tempat Lahir SOLOK
Tanggal Lahir 11-07-1991
Alamat Sesuai KTP PAYO RT002/RW006
Desa/Kelurahan TANAH GARAM
Kecamatan/Distrik LUBUK SIKARAH
Kabupaten/Kota KOTA SOLOK
Provinsi SUMATERA BARAT
Pendidikan Terakhir yang SD/SEDERAJAT
diselesaikan
Jumlah Pendapatan Keluarga Rp. 2.000.000
(Penghasilan Suami, Istri, anak
yang bekerja dalam satu KK)
Jumlah Tanggungan dalam 4 ORANG
Keluarga
(anggota keluarga dalam satu KK yang belum
bekerja/tidak memiliki penghasilan dan dibiayai
oleh pencari nafkah utama)

Jenis Bansos Yang Diterima PKH, BPJS KESEHATAN

 Tahun Kepesertaan 2018
Jenis Bantuan KUR BRI
Usaha/Permodalan yang pernah
atau sedang diterima
Nomor Rekening aktif dan Nama 5553-01-010644-53-3 an.AFRIZAL
Bank

II. PROFIL USAHA

Kelompok Usah : a. Makanan Minuman : Warung makan (termasuk
a bakso, mie, sate, nasi goreng, ayam geprek, dimsum,
rujak) |Catering|Frozen
(lingkari)
Food|Cilok|Kerupuk/Keripik/Rengginang|Kue/Jajan
an/ Makanan Ringan| Warung Minuman
b. Kerajinan dan Menjahit :Jahit|Anyaman|Tusuk
Sate|Kotak nasi/kue|Batu bata|Genteng|Batako|
Mebel kayu |Ulekan cobek
c. Jasa dan Perdagangan: Toko Sembako/Kelontong|
Jual sayuran|Laundry| Barbershop|Sablon | Bengkel
d. Pertanian dan Perkebunan:Tanaman Hias|Sayur
(Jamur/Seledri/Cabai/Jagung/dll)|Buah
e. Peternakan : Ayam|Bebek|Entok|Burung|Ikan|Babi
Nama/Merk Us : -
aha
Pemilik Usaha : SARI & AFRIZAL (SUAMI)
Alamat/Lokasi : PAYO, RT002/RW006
Usaha
Bulan dan Tahu : JANUARI 2010
n Mulai Usaha
Jumlah Pekerja : -
Kemampuan Pr : JASA BENGKEL 5 MOTOR(TERGANTUNG KERUSAKAN)
oduksi Harian
Harga jual : Rp. 1.000-50.000,-
satuan
produk/jasa
Modal Usaha : Rp.500.000,-
Awal (memulai
usaha)
Modal harian : Rp. 500.000
(Biaya Produksi)
Omzet perhari : Rp. 100.000
 Keuntungan : Rp. 50.000
Usaha perhari

III. HASIL ASESMEN

Petugas Asesmen : AHMAD MAULIA PAUL, S.H.M.H
Telepon : 0823-8902-0607

Bertemu dengan : SARI

Lokasi Asesmen : PAYO, RT002/RW006, KEL.TANAH GARAM
A. PERMASALAHAN
Berisi tentang kendala usaha sesuai dengan yang ada di form asesmen d
an dibuatkan narasi singkat
B. TUJUAN PERMOHONAN
Berisi tentang tujuan pengajuan proposal dan pemanfaatan anggaran
C. RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
Total Harga(R Harga Total (R
NO URAIAN Jumlah barang Satuan
Harga satuan p.) p.)
KEBUTUHAN PERALATAN/PERLENGKAPAN USAHA/BAHAN BA
KU:
SHOW CASE 1 UNIT 2.500.000 2.500.000 2.500.000



1


JUMLAH 2.500.000
Catatan pengisian RAB:
1. Tidak diperkenankan mengajukan rokok, handphone, sepeda motor, sapi, laptop/comp
uter
2. Untuk pembelian barang elektronik (kulkas, mesin cuci dll) menyesuaikan dengan day
a listrik rumah
3. Harga yang dicantumkan sesuai dengan harga setempat dan atau harga e-commerce di
tambah ongkos kirim

D. Kebutuhan Pelatihan
1. PEMBUKUAN,PERMODALAN DAN PENGELOAAN KEUANGAN
2. MANAJEMEN PEMASARAN
3. ……………………………………………….
4. ……………………………………………….
IV. PROYEKSI PENDAPATAN PENERIMA MANFAAT

A. Sebelum Mendapat Bantuan (Sudah/Belum Memiliki Usaha)

Pendapatan Perbulan
Omzet Harian Rata-rata Kerja Perbulan
Rata-rata Omzet perhar Rp. 100.000 28 Hari 2.800.000,-
(Hasil perkalian dari omset perhari dengan rat
i a-rata kerja perbulan)

Biaya Perhari/HPP Rp. 80.000,- 28 Har 2.240.000,-

(Hasil perkalian dari omset perhari dengan rat
i a-rata kerja perbulan)

Total Penghasilan Bersi Rp. 560.000,-

h
Catatan:
1. Omzet = banyaknya hasil penjualan dalam satu hari dikalikan dengan harga per item
2. Biaya Perhari/Harga Pokok Penjualan (HPP) = biaya produksi dalam satu hari
3. Total Penghasilan Bersih = omset dikurangi dengan biaya HPP
4. Pengecualian, untuk peternakan dan pertanian dikarenakan proses produksi memerlukan waktu, sehingga Ra
ta-rata kerja selama dua bulan atau 60 hari (menyesuaikan dengan jenis usaha pertanian atau peternakan)

B. Sesudah mendapat bantuan

Pendapatan Perbulan
Omzet Harian Rata-rata Kerja Perbulan
Rata-rata Omzet perha Rp.120.000 28 Hari Rp.3.360.000,-
(Hasil perkalian dari omset perhari dengan rat
ri a-rata kerja perbulan)

Biaya Perhari/HPP Rp. 90.000 28 Har Rp.2.520.000,-

(Hasil perkalian dari omset perhari dengan rat
i a-rata kerja perbulan)

Total Penghasilan Bers Rp. Rp.840.000,-

ih
Catatan:
1. Omzet = banyaknya hasil penjualan dalam satu hari dikalikan dengan harga per item
2. Biaya Perhari/Harga Pokok Penjualan (HPP) = biaya produksi dalam satu hari
3. Total Penghasilan Bersih = omset dikurangi dengan biaya HPP
4. Pengecualian, untuk peternakan dan pertanian dikarenakan proses produksi memerlukan waktu, sehingga
Rata-rata kerja selama dua bulan atau 60 hari (menyesuaikan dengan jenis usaha pertanian atau peternaka
n)
5. Proyeksi kenaikan penghasilan diupayakan mendekati Upah Minimum Kabupaten/Kota (UMK) serta akan di
monitoring dan evaluasi

C. Proyeksi Penghasilan Suami-Istri setelah Mendapatkan Bantuan

Setelah mendapatkan bantuan PENA diproyeksikan penghasilan KPM tersebut meningkat menjadi
sebesar Rp.280.000,- (poin b dikurangi poin a)sehingga total pendapatan perbulannya menjadi Rp.
840.000(poin b)

Solok, 5 Oktober 2023

Pemohon/PM Petugas Asesmen /Pendamping Sosia

l
 DOKUMENTASI KPM
RUMAH

KTP USAHA

KK