PT.

PULAU BINTAN BESTARI

KSO PT. TUNAS MEDAN JAYA

Nomor : 008/DUK/KSO/VIII/2023 Tanjungpinang, 06 Agustus 2023

Lampiran :1 (Satu) Berkas

Kepada Yth.
Pimpinan Perusahaan …………………………..
Di
Tempat

Perihal : Permohonan Dukungan Almunium Kusen

Sehubungan dengan di adakan tender, setelah kami pelajari bahwa dalam pelaksanaanya
membutuhkan Dukungan. Adapun ringkasan pekerjaan sebagai berikut :

1. Nama pekerjaan : Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Pembangunan Gedung Kantor Pengadilan

Tinggi Tata Usaha Negara Tinggi Tata Usaha Negara Palembang Palembang
2. Lokasi : Jl Silaberanti Kecamatan Seberang ulu I, Kota Palembang Sumatera Selatan
3. Dukungan : Surat Dukungan Almunium Kusen dari Distributor Resmi/Prinsipal dan Menyampaikan
Surat Pernyataan pemenuhan TKDN (bermaterai 10.000) dan menyampaikan formulir perhitungan TKDN
(dengan melampirkan sertifikat TKDN)

Dengan di sampaikan surat permohonan ini, atas perhatian dan kerja sama dari bapak/ibu pimpinan kami
ucapkan terimakasih

Hormat kami,
PT. PULAU BINTAN BESTARI KSO PT. TUNAS MEDAN JAYA

AGUS SALIM
Lead Firm
 SURAT DUKUNGAN ,SURAT KETERSEDIAN BARANG DAN SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN TKDN
No :

Kepada yth
Pokja Pemilihan: Penyedia Kegiatan Pembangunan Gedung Kantor Pada Pengadilan Tinggi Tata Usaha
Negara Palembang Tahun Anggaran 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Alamat :
Telp/Fax :

Dengan ini Bersedia Mendukung Sepenuhnya Kepada :

Nama : AGUS SALIM

Jabatan : Lead Firm
Perusahaan : PT. PULAU BINTAN BESTARI KSO PT. TUNAS MEDAN JAYA
Alamat : Jl. Merpati no. 35 Tanjungpinang

Dukungan dimaksud Untuk Paket Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Pembangunan Gedung Kantor Pengadilan
Tinggi Tata Usaha Negara Palembang Adapun Dukungan Yang di Berikan Berupa :

 Surat Dukungan Almunium Kusen dari Distributor Resmi/Prinsipal dan Menyampaikan Surat
Pernyataan pemenuhan TKDN (bermaterai 10.000) dan menyampaikan formulir perhitungan
TKDN (dengan melampirkan sertifikat TKDN)

Demikian surat dukungan dan pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………., 17 April 2023

Pihak Yang Mendukung

(materai )

.................................
Pembangunan Gedung Kantor Baru Spesifikasi Material Arsitektur
Pengadilan Tinggi TUN Palembang

SPESIFIKASI MATERIAL

KEGIATAN : PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA DI LINGKUNGAN MAHKAMAH AGUNG RI

PEKERJAAN : PEMBANGUNAN GEDUNG KANTOR BARU PENGADILAN TINGGI TATA USAHA NEGARA PALEMBANG
LOKASI : Jl. H.A. BESTARI KEL SIBERANTI KEC. SEBERANG ULU 1 (SAMPING POLTEKPAR) PALEMBANG
BIDANG : ARSITEKTUR
TAHUN : 2023

ITEM
URAIAN PRODUK
NO PEKERJAAN
9 Partisi Kaca Bahan : tempered Clear Glass 12 mm (lobby) Asahimas,mulia glass

sistem : suspened fitting,lengkap dengan aksesoris (Lobby) Vogel,Kend ,Griff

free standing (lobby belakang, PTSP)
Bahan : Clear Glass 8 mm Asahimas,mulia glass

sistem : kusen frame alumunium YKK, Alkasa,Indalex

C. PLAFOND

1 Gypsum Board Finish : Cat roll Knauf

Ukuran : Sesuai gambar Jaya Board
Tebal : 9 mm atau 12 mm (sesuai gambar)
Bahan : menggunakan natural gypsum dan sertifikasi Green Label
: Standarboard untuk area umum
: Moistureshieldboard untuk area kelembaban tinggi (dapur/toilet)
Fire rating : minimum 30 menit (sesuai SNI 1736)
System Rangka : Full system sesuai / sama dengan produsen papan gypsum
: Metal Furring Channels; sesuai ASTM C645, tebal min (BMT): 0,455mm
: Dimensi Metal Universal Furring Channels 35 x 22 mm (UFC)
: Hot dip galvanize, minimum coating G40 sesuai ASTM A653
: Menggunakan identifikasi dengan emboss segitiga
: Aksesoris pendukung; Soffit Cleat @1200mm, Saddle Clip @600mm
: Suspended ; T Rod diameter 4,5mm
List Angle : L Channel 25x25x0,4mm, W Angle/Shadow line
Untuk Cove atau Drop Ceiling diperkuat rangka siku 40x40
2 Kalsiboard/ GRC Board Finish : Cat roll Kalsiboard
Ukuran : Sesuai gambar Knauf
Tebal : 6 mm (atau sesuai gambar) GRCboard, Triple board
Rangka : System metal furring standard manufactured
Sistem Pemasangan :
3 List Plafond Bahan : Kayu 1/5, 1/10 finish melamic/cat duco
Ukuran :

4 Alluminum Luxallon System : Linear Ceiling Hunterdouglass

Disesuaikan dengan Anggaran Type : 84C Flexalum dengan ketebalan 0,35mm Luxalon
Bahan : Alluminum 55% and Zinc 45%
Warna : Silver
Carrier : RBC dengan panjang 5M'
Panel : Lebar *,4 cm, Nat 4cm max panjang panel 6 m'
List tepi : L dan W
Finish coating : Ketebalan 15 micron
Tingkat Glossy 80%

5 Aluminium Composite Panel Aluminium Composite Panel Alucobond,Alucopan

- Ukuran : tebal 4,0 mm Seven
- Finish : PVDF
Rangka Aluminium
- Ukuran : 40 x 40 x 1,2 mm

D KUSEN ALUMINIUM
Material : Aluminium extrusion YKK
Extrusion : Sesuai dengan shopdrawing yang Disetujui MK Alkasa
Alexindo
Finishing : black anodize Indalex
Ukuran profil : 4" x 1 3/4" tebal minimal 2 mm untuk
bentang > 3 m, minimal 1,35 mm untuk
bentang < 3 m.
Defleksi yang diijinkan : 1 / 175
Garansi : 20 tahun

PT. LHARASdesign Hal : AR-3 Paraf :

 - 53 -

BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)

HAL NOMOR IKP KETENTUAN DAN INFORMASI SPESIFIK

A. Identitas Pokja 1.1 Identitas Pokja Pemilihan:
Pemilihan
a. Pokja Pemilihan:
Penyedia Kegiatan Pembangunan Gedung
Kantor Pada Pengadilan Tinggi Tata Usaha
Negara Palembang Tahun Anggaran 2023
b. Alamat Pokja Pemilihan:
Jl. Medan Merdeka Utara No.9 – 13, Jakarta
Pusat
c. Website LPSE:
https://lpse.mahkamahagung.go.id/
B. Lingkup 1.2 Lingkup Pekerjaan:
Pekerjaan
a. Nama paket pekerjaan:
Pengadaan Pekerjaan Konstruksi
Pembangunan Gedung Kantor Pengadilan
Tinggi Tata Usaha Negara Palembang

Uraian singkat dan lingkup pekerjaan:

A. PEKERJAAN PERSIAPAN
B. PEKERJAAN STRUKTUR
I. Pekerjaan Tanah
II. Pekerjaan Pondasi
III. Pekerjaan Struktur Lantai 1
IV. Pekerjaan Struktur Lantai 2
V. Pekerjaan Struktur Atap
VI. Pekerjaan Struktur Tangga
VII. Pembangunan Ruang Generator
Set
C. PEKERJAAN FINISHING
I. Finishing Lantai 1
II. Finishing Lantai 2
III. Finishing Lantai Atap
IV.Finishing Tampak Luar
V. Finishing Interior
VI.Instalasi Acces Control System
D. PEKERJAAN MEKANIKAL DAN
ELEKTRIKAL
I. Pekerjaan Mekanikal
II. Pekerjaan Elektrikal
E. PEKERJAAN BANGUNAN PENUNJANG
I. Pembangunan Pagar Depan ,
Sampingdan belakang
II. Pekerjaan Taman dan tiang bendera
III. Pekerjaan Gorong-gorong
IV.Pekerjaan Halaman Parkir
V. Pekerjaan Pos Jaga 2 unit
F. Penyambungan Daya PLN

b. Lokasi pekerjaan:
Jl Silaberanti Kecamatan Seberang ulu I,
Kota Palembang Sumatera Selatan

Paraf I Paraf II Paraf III

 - 54 -

C. Jangka Waktu 1.3 dan 25.8 Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan 365 (Tiga
Pelaksanaan Ratus Enam Puluh Lima) hari kalender sejak
Pekerjaan SPMK.

D. Sumber Dana 2 1. Pekerjaan ini dibiayai dari sumber

pendanaan: Pekerjaan ini dibiayai dari
sumber pendanaan DIPA APBN Pengadilan
Tinggi Tata Usaha Negara Palembang Tahun
Anggaran 2023.
2. Pagu Anggaran: Rp. 34.492.001.000,00
(Tiga Puluh Empat Milyar Empat Ratus
Sembilan Puluh Dua Juta Seribu Rupiah)
3. Harga Perkiraan Sendiri (HPS):
Rp34.492.000.000,00 (Tiga Puluh Empat
Milyar Empat Ratus Sembilan Puluh Dua Juta
Rupiah)
E. Pemberian 12.4 Apabila diperlukan, pemberian penjelasan
Penjelasan lanjutan melalui Peninjauan lapangan akan
dilaksanakan pada:
Hari :-
Tanggal :-
Waktu :-
Tempat :-
F. Persyaratan 17.3, Persyaratan teknis:
Teknis 28.12.b.1), 1. Pekerjaan utama yang harus diuraikan dalam
28.12.b.2),
28.12.b.2).a), metode pelaksanaan pekerjaan: -
28.12.b.2).b),
28.12.b.2).c), 2. Memiliki kemampuan menyediakan peralatan
28.12.b.2).d), utama untuk pelaksanaan pekerjaan, yaitu:
28.12.b.2).e),
dan No Jenis Kapasitas Jumlah Spesifikasi
28.12.b.2).f) Melampirkan
Truck
1 5-6 M3 2 Unit STNK/BPKB yang
Mixer
masih berlaku
Melampirkan
Concrete
2 4-8 M3 1 Unit STNK/ BPKB yang
Pump
masih berlaku
Melampirkan
Dumpt STNK/ BPKB dan
3 8 M3 2 Unit
Truck KIR yang masih
berlaku
Melampirkan Bukti
80-140 Kepemilikan dan
4 Excavator 1 Unit
HP SIO

Melampirkan
Mobil Hasil Pemeriksaan
5 25 TON 1 Unit dan Pengujian
Crane
Alat
Hydroulic Melampirkan Bukti
Static Pile Kepemilikan dan
6 120 TON 1 Unit
Driver Sertifikasi Kalibrasi
(HSPD)
Jarak Ukur Melampirkan
Total
7 Prisma 1 Unit Sertifikat Kalibrasi
Station
2000 M KAN

3. Memiliki kemampuan menyediakan personel

manajerial untuk pelaksanaan pekerjaan
Paraf I Paraf II Paraf III
 - 55 -

dengan pengalaman minimal senilai dengan

HPS, yaitu:

Jabatan
dalam Pengalam Sertifikat
No pekerjaan an Kerja Kompetensi
yang akan (tahun) Kerja
dilaksanakan
1 Manajer 3 Tahun SKA Utama
Pelaksanaan Manajemen
/Proyek Konstruksi
(Jenjang 9)
2 Manajer 3Tahun SKA Utama
Teknik Bangunan
Gedung (
Jenjang 9)
3 Manajer 3 Tahun Ijasah S1
Keuangan Akuntansi
4 Ahli K3 3 Tahun SKA Madaya
Kontruksi K3
Konstruksi
(Jenjang 8)

4. Bagian Pekerjaan yang disubkontrakkan:

a. Paket pekerjaan dengan nilai pagu anggaran di

atas Rp25.000.000.000,00 (dua puluh lima
miliar rupiah) sampai dengan
Rp50.000.000.000,00 (lima puluh miliar
rupiah)
No. Jenis Pekerjaan yang wajib
disubkontrakkan
Pekerjaan Spesialis pada Pekerjaan Utama
(kepada Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi
Spesialis)
1. Pekerjaan Lantai , Dinding,
Peralatan sanitair dan plafond (
PB003/KT004)
2. Pekerjaan Instalasi Elektronika (
IN006/EL008)

Pekerjaan bukan Pekerjaan Utama

(kepada Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi
kualifikasi kecil)
1.
2.

5. Daftar Pekerjaan Kontrak Lumpsum :

Sesuai BoQ
6. Daftar Pekerjaan Kontrak Harga Satuan :
Sesuai BoQ
7. Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK):
Peserta menyampaikan rencana keselamatan
konstruksi sesuai tabel jenis pekerjaan dan
identifikasi bahayanya di bawah ini (diisi oleh
PPK):

No. Uraian Pekerjaan Indentifikasi Bahaya

Minimal
1 Pekerjaan Persiapan Terpeleset, Terjatuh,
Terluka
2 Pekerjaan Tanah Terpeleset, Terjatuh,
Tertimbun, Iritasi
Debu
3 Pekerjaan Arsitektur Terpeleset, Terluka,
Terjatuh,
Tertimpa,Tertusuk
Besi , Iritasi Debu

Paraf I Paraf II Paraf III

 - 56 -

4 Pekerjaan Struktur Terpeleset, Terluka,

Terjatuh,
Tertimpa,Tertusuk
Besi Iritasi Debu, Dll
5 Pekerjaan Akhir Terpeleset, Terluka,
Terjatuh, Tertimpa,
Iritasi Debu, Dll

8. Surat Dukungan Material/ Bahan :

Peserta menyampaikan/menyerahkan surat
dukungan untuk masing-masing bahan untuk
ketersedian material/bahan sebagaimana
dalam spesifikasi teknis/RKS untuk bahan :
- Almunium Kusen dari Distributor
Resmi/Prinsipal
- Tiang Pancang dari Distributor
Resmi/Prinsipal
- Cat Dinding dari Prinsipal
- Air Conditioner VRF dari Prinsipal

9. Menyampaikan Surat Pernyataan pemenuhan

TKDN (bermaterai 10.000) dan
menyampaikan formulir perhitungan TKDN
(dengan melampirkan sertifikat TKDN)

G. Cara 19.2 Pembayaran dilakukan dengan cara Termin

Pembayaran
H. Jaminan 23.2 Ketentuan Jaminan Penawaran:
Penawaran 28.12.b.2) b) a. Besarnya nilai nominal Jaminan Penawaran: 3
dan % dari HPS.
28.12.b.2) e)
b. Masa berlaku Jaminan Penawaran sampai
dengan: 60 (enam puluh) hari kalender
c. Dalam hal Jaminan Penawaran dicairkan,
maka dicairkan dan disetorkan pada Kas
Negara
I. Sanggah 35.2 Sanggah Banding disampaikan di luar aplikasi
Banding SPSE (offline) ditujukan kepada: Pengguna
Anggaran Mahkamah Agung RI

35.4 Jaminan Sanggah Banding ditujukan kepada:

Kelompok Kerja Pemilihan Penyedia Kegiatan
Pembangunan Gedung Kantor Pada Pengadilan
Tinggi Tata Usaha Negara Pelembang Tahun
Anggaran 2023
35.5 Besarnya nilai nominal Jaminan Sanggah
Banding adalah 1% dari nilai HPS
35.6 Masa berlaku Jaminan Sanggah Banding selama
30 (Tiga Puluh) hari kalender sejak batas tanggal
pengajuan sanggah banding.
35.14 Jaminan Sanggah Banding dicairkan, disetorkan
pada Kas Negara.

Paraf I Paraf II Paraf III

 - 57 -

BAB V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

HAL NOMOR IKP KETENTUAN DAN INFORMASI SPESIFIK

Persyaratan 29.11 Persyaratan kualifikasi:
Kualifikasi
1. Peserta yang melakukan Kerja Sama Operasi
(KSO) maka jumlah anggota KSO dapat
dilakukan dengan batasan paling banyak 3
(tiga) perusahaan dalam 1 (satu) KSO.
2. Peserta yang berbadan usaha harus memiliki
perizinan berusaha berbasis resiko yang
terverifikasi di bidang kontruksi yaitu NIB
dengan KBLI 41012 dan KBLI 43909
3. Memiliki Sertifikat Badan Usaha (SBU)
dengan Kualifikasi Usaha Menengah, Bidang
Bangunan Gedung dengan Sub Bidang Jasa
Pelaksana Konstruksi Bangunan Komersial
(BG004/ BG 002) KBLI 41012 dan SBU
Pekerjaan Beton ( SP010) atau Pekerjaan
struktur Beton (KK012)KBLI 43909;
4. Memiliki pengalaman paling kurang 1 (satu)
Pekerjaan Konstruksi dalam kurun waktu 4
(empat) tahun terakhir, baik di lingkungan
pemerintah atau swasta termasuk
pengalaman subkontrak.
5. Untuk pekerjaan yang diperuntukkan bagi
Kualifikasi Usaha Menengah dan Besar,
memiliki Kemampuan Dasar (KD) dengan
nilai KD sama dengan 3 x NPt (Nilai
pengalaman tertinggi dalam 15 tahun
terakhir):
untuk kualifikasi Usaha Menengah,
pengalaman pekerjaan sesuai sub bidang
klasifikasi/layanan SBU yang disyaratkan,
atau untuk kualifikasi Usaha Besar,
pengalaman pekerjaan pada sub bidang
klasifikasi/layanan SBU yang disyaratkan
dan lingkup pekerjaan
6. Nomor NPWP, dengan status keterangan
Wajib Pajak berdasarkan hasil Konfirmasi
Status Wajib Pajak Valid;
7. Memiliki akta pendirian perusahaan dan
akta perubahan perusahaan (apabila ada
perubahan);
8. Tidak masuk dalam Daftar Hitam,
keikutsertaannya tidak menimbulkan
pertentangan kepentingan pihak yang
terkait, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan dan/atau yang bertindak untuk
dan atas nama Badan Usaha tidak sedang
dalam menjalani sanksi pidana, dan
pengurus/pegawai tidak berstatus Aparatur
Sipil Negara, kecuali yang bersangkutan
mengambil cuti diluar tanggungan Negara;
9. Dalam hal peserta melakukan KSO:
a. evaluasi persyaratan pada angka 2, 4, 9, 10,
dan 11 dilakukan untuk setiap perusahaan
yang tergabung dalam KSO;
b. evaluasi pada angka 3, dilakukan secara
saling melengkapi oleh anggota KSO dan
Paraf I Paraf II Paraf III
 - 58 -

setiap anggota KSO harus memiliki salah satu

SBU yang disyaratkan;
c. evaluasi pada angka 8, dilakukan secara
saling melengkapi oleh anggota KSO; dan
d. evaluasi pada angka 7 hanya dilakukan
kepada leadfirm KSO.
10. Memiliki Sertifikat ISO 9001: 2015, ISO 14001:
2015, ISO 45001 : 2018 serta melampirkan
laporan hasil audit
11. Surat keterangan tidak terlibat dalam tindak
pidana korupsi yang diterbitkan oleh Pengadilan
Negeri setempat.
12. Surat Keterangan Tidak Pailit yang diterbitkan oleh
Pengadilan Niaga
13. Surat Keterangan Tidak Menuntut ganti rugi kalo
tidak ada ketersedian anggaran
14. Laporan Keuangan yang telah diaudit akuntan
public tahun 2022 (dengan hasil opini Wajar
Tanpa Pengecualian)
15. Memiliki bukti kepemilikan / penugasan kantor
berupa Sertifikat Kepemilikan/ Akta Jual Beli/
Sporadik yang pemiliknya tercantum di dalam Akta
(apabila sewa melampirkan bukti berupa surat
sewa asli beserta sertifikat pemilik bangunan/ akta
jual beli/ sporadik asli .

Paraf I Paraf II Paraf III