PERHITUNGAN KEBUTUHAN SPM BIDANG KESEHATAN

PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL

NO KEGIATAN/PAKET ALAT VARIABEL/JENIS ALAT

1 Pendataan Ibu Hamil Petugas

Formulir
2 Pemeriksaan kehamilan (Antenatal) Petugas
3 Pengisian dan pemanfaatan Buku KIA Buku KIA

4 Pengisian Kartu Ibu dan Kohort Register ibu

Kartu Ibu
Formulir dan ATK
Formulir dan ATK
5 Rujukan Petugas
6 Set Pemeriksaan Kehamilan Stetoskop
Timbangan badan
alat ukur tinggi badan
Tensimeter dewasa
Pita LILA
Meteran/ metline
Doppler/linac
Spuit 3cc
spuit 5 cc
alkohol swab
Vaksin Td
Tablet tambah darah
Bajukanguru / kain panjang untuk
perawatan metode kanguru
Kain Bedong
Kimono atau Baju berkancing depan
Lemari Alat
Lemari Obat
Troli Emergency
7 set pemeriksaan laboratorium bumil / tes kehamilan
Alat deteksi risiko ibu hamil pemeriksaan Hb
pemeriksaan golongan darah
Pemeriksaan glukoprotein urin

TOTAL KEBUTUHAN UNTUK PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL

cat : kebutuhan di isi jika memang belum tersedia, jika sudah tersedia dikosongkan dan dibuat diketerangan (barang tersedia)
 DATA DASAR KEBUTUHAN
KOMPONEN SASARAN JUMLAH JUMLAH JUMLAH
BUMIL DESA DUSUN ORG/BRG FREKUENSI

Biaya Transport Petugas/BBM

Pengadaan Paket Pendataan
Biaya transport petugas/BBM
Pengadaan Buku KIA
Pengadaan Register Kohort ibu (Antenatal,
bersalin, nifas)
Pengadaan Kartu Ibu
Formulir
ATK
Biaya transport petugas/BBM
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan BHP
Pengadaan BHP
Pengadaan BHP
Pengadaan obat dan vaksin
Pengadaan obat dan vaksin

Pengadaan perlengkapan

Pengadaan perlengkapan
Pengadaan perlengkapan
Pengadaan perlengkapan
Pengadaan perlengkapan
Pengadaan perlengkapan
Pengadaan BHP
Pengadaan BHP
Pengadaan BHP
Pengadaan BHP

SEHATAN IBU HAMIL

an dibuat diketerangan (barang tersedia)

KEBUTUHAN
JUMLAH HARGA SATUAN TOTAL HARGA
LOKASI VOLUME
PERHITUNGAN KEBUTUHAN SPM BIDANG KESEHATAN
PELAYANAN KESEHATAN IBU BERSALIN

NO KEGIATAN/PAKET ALAT VARIABEL/JENIS ALAT KOMPONEN

1 Pendataan ibu bersalin Petugas Biaya transport petugas/BBM

Formulir Pengadaan Paket Pendataan
2 Pelayanan Persalinan Formulir Partograf Pengadaan formulir partograf
3 Rujukan pertolongan persalinan Petugas Biaya transport petugas/BBM
(jika diperlukan)
Pendamping Ibu Bersalin Biaya transport petugas/BBM
Biaya sewa/operasional (jika
Rumah Tunggu diperlukan)
4 Set Persalinan Normal Bak Instrumen bertutup kecil Pengadaan alat
Bak Instrumen dengan Tutup Besar Pengadaan alat
Klem Arteri Pengadaan alat
Gunting Tali Pusat Pengadaan alat
Gunting Episiotomi Pengadaan alat
Gunting Benang Pengadaan alat
½ Klem Kocher Pengadaan alat
Pinset anatomis Pengadaan alat
Pinset Sirurgis Pengadaan alat
Needle Holder Pengadaan alat
Apron plastik (putih) Pengadaan alat
Doppler Pengadaan alat
Kacamata (Google) Pengadaan alat
Lampu periksa Halogen Pengadaan alat
Perlak Pengadaan alat
Sepatu tertutup kedap air Pengadaan alat
Standar infus Pengadaan alat
Tempat sampah infeksius dengan plastik Pengadaan alat
warna kuning
Tempat sampah non infeksius dengan Pengadaan alat
plastik warna hitam
Tensimeter dewasa Pengadaan alat
Termometer dewasa Pengadaan alat
Topi (APD) Pengadaan alat
Toples Kapas dan Kasa Steril Pengadaan alat
Torniquet Pengadaan alat
Tromol kasa Pengadaan alat
Waskom Cekung Pengadaan alat
Waskom tempat kain kotor Pengadaan alat
Waskom tempat plasenta Pengadaan alat
Mangkok untuk Larutan Pengadaan alat
Sarung tangan bersih Pengadaan BHP
Sarung tangan steril Pengadaan BHP
AKDR Pengadaan BHP
Alkohol Pengadaan BHP
Alkohol Swab / kapas alcohol Pengadaan BHP
 Aquades pro injeksi (25 ml) Pengadaan BHP
Benang Chromic Catgut Nomor 1/0, 2/0 dan
3/0 Pengadaan BHP

Cairan handrubs Pengadaan BHP

Desinfektan Pengadaan BHP
Extention tube Pengadaan BHP
Gelang Bayi Pengadaan BHP
Infus Set Dewasa Pengadaan BHP
Jarum Jahit Tajam Pengadaan BHP
Jarum Jahit Tumpul Pengadaan BHP
Kantong Urin Pengadaan BHP
Kapas Pengadaan BHP
Kassa steril Pengadaan BHP
Kassa non steril Pengadaan BHP
Kateter Folley dewasa Pengadaan BHP
Kateter Nelaton Pengadaan BHP
Kateter intravena Pengadaan BHP
Pembalut Pengadaan BHP
Plastik bening Pengadaan BHP
Plester Non Woven Pengadaan BHP
Plester Putih Pengadaan BHP
Sabun Cair untuk Cuci Tangan Pengadaan BHP
Sarung Tangan Steril Pengadaan BHP
Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml Pengadaan BHP
Spuit/Disposable Syringe (steril) 3 ml Pengadaan BHP
Spuit/Disposable Syringe (steril) 10 ml Pengadaan BHP
Three-way Stopcock (steril) Pengadaan BHP
Masker Pengadaan BHP
5 Set Resusitasi Bayi Alat set Set Resusitasi Bayi Pengadaan alat
6 Set Perawatan Pasca Persalinan alat set Perawatan Pasca Persalinan Pengadaan alat
7 Set Kegawatdaruratan Maternal Gaun (lengan panjang) Pengadaan alat
Palu Reflek Pengadaan alat
Penjepit Uterus Pengadaan alat
Spekulum Sims Pengadaan alat
Endotracheal Tube Dewasa Pengadaan alat
Klem Fenster/Klem Ovum Pengadaan alat
Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa Pengadaan alat
Oxygen Concentrator Pengadaan alat
Pelvimeter Obstetrik Pengadaan alat

Resusitator Dewasa (Kit Resusitasi dewasa) Pengadaan alat

Laringeal Mask Airway (LMA) (Supreme / Pengadaan BHP

Unique)
Nasal pronge Pengadaan BHP
Spuit 3 cc Pengadaan BHP
Spuit 10 cc Pengadaan BHP
 Infus Set Dewasa Pengadaan BHP
Cairan Ringer Laktat/Ringer Asetat Pengadaan obat dan vaksin
MgSO4 Pengadaan obat dan vaksin
Ca glukonas Pengadaan obat dan vaksin
Dexamethasone Pengadaan obat dan vaksin
Ampicilin Pengadaan obat dan vaksin
Ceftriaxone Pengadaan obat dan vaksin

TOTAL KEBUTUHAN UNTUK PELAYANAN KESEHATAN IBU BERSALIN

cat : kebutuhan di isi jika memang belum tersedia, jika sudah tersedia dikosongkan dan dibuat diketerangan (barang tersedia)
 DATA DASAR KEBUTUHAN
SASARAN JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH HARGA SATUAN
BUMIL DESA DUSUN ORG/BRG FREKUENSI LOKASI VOLUME
(barang tersedia)
TOTAL HARGA KETERANGAN
PERHITUNGAN KEBUTUHAN SPM BIDANG KESEHATAN
PELAYANAN KESEHATAN BAYI BARU LAHIR

NO KEGIATAN/PAKET ALAT VARIABEL/JENIS ALAT

1 Pendataan Bayi Baru Lahir Petugas

Formulir
2 Pelayanan kesehatan bayi baru lahir Formulir bayi Baru lahir
Formulir MTBM
Pedoman Pelayanan Kesehatan Neonatal Esens
Petugas
3 Pencatatan dan Pelaporan Register Kohort Bayi
Formulir pelaporan SIP
Formulir dan ATK
Formulir dan ATK
Rujukan pertolongan kasus komplikasi pada bayi
4 baru lahir (jika diperlukan) Petugas

Pendamping Bayi Baru Lahir

5 Set pelayanan bayi baru lahir Pengukur panjang bayi
Timbangan bayi
Penghisap Lendir DeLee (neonatus)
Stetoskop Duplex Neonatus
Termometer klinik (Digital)
handuk bersih
Spuit 1 cc
popok
Cairan desinfektan

Pengikat tali pusat/Penjepit tali pusat steril

Vit K
Vaksin Hepatitis
Salep oksitetrasiklin 1%
6 Set kegawatdaruratan neonatal Balonsungkupdengankatup PEEP

Infant t-piece resuscitatordengankatup PEEP

Infant t-piece system

laringoskop neonatus bilah lurus 3 ukuran
LMA
Pulse oxymetri
Mejaresusitasidenganpemanas/ Infant
warmer
Oksigenkonsentrator
Baby Suction / pengisap
Set umbilikal emergency
a. Bak Instrumen
b. Benang jahit silk 3,0
c. Duk Bolong
d. Gagang Pisau
e. Gunting
f. Gunting kecil
g. Jarum
h. Kateter umbilikal
i. Klem bengkok kecil
j. Klem lurus
k. Mangkuk kecil
l. Needle Holder
m. Pinset arteri
n. Pinset chirurgis
o. Pinset lurus
p. Pisaubisturi No. 11
q. Pita pengukur
Spuit 1 cc
Spuit 3 cc
Spuit 10 cc
Spuit 20 cc
Spuit 50 cc
Set infusbayi
Kapasbulat
Kateterintravena no. 24G
Threeway
Alkohol swab
Kassa steril ukuran 3 x 4 cm
Kertas alas (Uk. 25 x 25 cm / untukalat – alat
di mejatroli)
Plastikbening (ukuranbesar)
Suction catheter
OGT
ETT tanpa Cuff
Extension tube
Nasal prong
Set sungkup lengkap (ukuran 00, 0, 1)
Plester putih
Plester ukuran 5 x 5 cm
Plester steril ukuran panjang
Plester steril ukuran kotak
Gunting biasa
Stylet
Sarung tangan steril
Dextrose 10%
Epinefrin / adrenalin
Sulfas atropin
NaCl 0,9% 25cc
 NaCl 0,9% 100cc

TOTAL KEBUTUHAN UNTUK PELAYANAN KESEHATAN BAYI BARU LAHIR

cat : kebutuhan di isi jika memang belum tersedia, jika sudah tersedia dikosongkan dan dibuat diketerangan (barang tersedia)
 DATA DASAR KEBUTUHAN
KOMPONEN SASARAN JUMLAH JUMLAH JUMLAH FREKUENSI
BUMIL DESA DUSUN ORG/BRG
Biaya Transport Petugas/BBM
Pengadaan Paket Pendataan
Pengadaan formulir bayi baru lahir
Pengadaan formulir MTBM
Pengadaan pedoman
Biaya Transport Petugas/BBM
Pengadaan register Kohort bayi
Pengadaan formulir SIP
Pengadaan formulir
ATK

Biaya Transport Petugas/BBM

Biaya transport petugas/BBM

Pengadaan alat/bahan
Pengadaan alat/bahan
Pengadaan alat/bahan
Pengadaan alat/bahan
Pengadaan alat/bahan
Pengadaan alat/bahan
Pengadaan BHP
Pengadaan BHP
Pengadaan BHP

Pengadaan BHP

Pengadaan obat dan vaksin

Pengadaan obat dan vaksin
Pengadaan obat dan vaksin
Pengadaan alat

Pengadaan alat

Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat

Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan BHP
Pengadaan BHP
Pengadaan BHP
Pengadaan BHP
Pengadaan BHP
Pengadaan BHP
Pengadaan BHP
Pengadaan BHP
Pengadaan BHP
Pengadaan BHP
Pengadaan BHP

Pengadaan BHP

Pengadaan BHP
Pengadaan BHP
Pengadaan BHP
Pengadaan BHP
Pengadaan BHP
Pengadaan BHP
Pengadaan BHP
Pengadaan BHP
Pengadaan BHP
Pengadaan BHP
Pengadaan BHP
Pengadaan BHP
Pengadaan BHP
Pengadaan BHP
Pengadaan obat dan vaksin
Pengadaan obat dan vaksin
Pengadaan obat dan vaksin
Pengadaan obat dan vaksin
 Pengadaan obat dan vaksin

ATAN BAYI BARU LAHIR

n dibuat diketerangan (barang tersedia)

KEBUTUHAN
JUMLAH HARGA SATUAN TOTAL HARGA
VOLUME
LOKASI
PERHITUNGAN KEBUTUHAN SPM BIDANG KESEHATAN
PELAYANAN KESEHATAN BALITA

NO KEGIATAN/PAKET ALAT VARIABEL/JENIS ALAT

1 Pendataan Balita 0-59 Bulan Petugas

Formulir
2 Pelayanan Kesehatan Balita Formulir deteksi dini pertumbuhan dan
perkembangan (DDTK)

Formulir Kuisioner Pra Skrining Perkembangan

Petugas
3 Pencatatan dan pelaporan Register Kohort bayi, Kohort Balita dan Apras
Formulir dan ATK
4 Pelayanan Rujukan Petugas kesehatan
5 Posyandu Kits Alat Permainan Edukatif
Food Model
Gunting Perban
Timbangan Bayi
Timbangan Dacin dan perlengkapannya
Timbangan Dewasa
Termometer Anak
Alkohol
Cairan Desinfektan atau Povidones Iodin
Kasa Steril
Kapas
Perban
Plester
Masker
Sarung tangan
Tas kanvas tempat kit
6 microtoise microtoise
7 length board length board
8 Set Imunisasi Vaksin Carrier
Vaccine Refrigator
Alat Suntik sekali pakai 1 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml
Alkohol swab kemasan box isi 100 lembar
Vaksin
Kotak penyimpanan jarum bekas
Tas kanvas tempat kit
9 SDIDKT Kit Botol susu bertutup tanpa dot plastik t:7cm

Kubus Kecil 5 warna (kuning, hijau, putih, biru

dan merah), @ 2 biji.
 Balok Besar 5 warna ( (kuning, hijau, putih, biru
dan merah), @ 1 biji

Lonceng warna dari bahan besi yang berbunyi

Pom-pom wol merah

Cangkir plastik
Botol kecil
Boneka minimal panjang ± 20 cm.
Bola tenis
Meteran ukur
Botol dengan tutup ulir
Sapu tangan satin, ukuran ± 30 cm x 30 cm
Tes daya lihat (E test)
Tes daya dengar ( kerincingan)
Box Penyimpanan
Benang wol merah
Pensil warna
Kertas Origami putih
Sendok dan garpu plastik
Kartu bergambar ayah, burung, kucing, kuda,
anjing
Kartu warna
Kartu bertuliskan "Untuk stimulasi dan deteksi
dini motorik halus, Puskesmas menyediakan
benda kecil yang aman atau tidak
membahayakan anak"

TOTAL KEBUTUHAN UNTUK PELAYANAN KESEHATAN BALITA

cat : kebutuhan di isi jika memang belum tersedia, jika sudah tersedia dikosongkan dan dibuat diketerangan (barang tersedia)
 DATA DASAR KEBUTUHAN
KOMPONEN SASARAN JUMLAH JUMLAH JUMLAH FREKUENSI
BUMIL DESA DUSUN ORG/BRG
Biaya Transport Petugas/BBM
Pengadaan Formulir
Pengadaan Formulir DDTK

Pengadaan Formulir Kuesioner Pra Skrining

Perkembangan
Biaya Transport Petugas/BBM
Pengadaan Register Kohort Balita
Pengadaan formulir dan ATK
Pelayanan kesehatan rujukan
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan BHP
Pengadaan BHP
Pengadaan BHP
Pengadaan BHP
Pengadaan BHP
Pengadaan BHP
Pengadaan BHP
Pengadaan BHP
Pengadaan Perlengkapan
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan BHP
Pengadaan BHP
Pengadaan BHP
Pengadaan obat dan vaksin
Pengadaan Perlengkapan
Pengadaan Perlengkapan

Pengadaan alat

Pengadaan alat
 Pengadaan alat

Pengadaan alat

Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan BHP
Pengadaan BHP
Pengadaan BHP
Pengadaan BHP

Pengadaan BHP

Pengadaan BHP

Pengadaan BHP

N KESEHATAN BALITA

an dan dibuat diketerangan (barang tersedia)

KEBUTUHAN
JUMLAH HARGA SATUAN TOTAL HARGA
VOLUME
LOKASI
PERHITUNGAN KEBUTUHAN SPM BIDANG KESEHATAN
PELAYANAN KESEHATAN USIA PENDIDIKAN DASAR

NO KEGIATAN/PAKET ALAT VARIABEL/JENIS ALAT

1 Koordinasi dan Pendataan Sasaran Petugas puskesmas

2 Pelaksanaan Skrining Kesehatan Petugas
Instrumen Pencatatan

Formulir rekapitulasi hasil skreening

kesehatan (penjaringan dan pemeriksaan
berkala)
Pelaksanaan tindak lanjut hasil skrining
3 kesehatan Formulir Rujukan

Formulir laporan/rekapitulasi skreening

kesehatan (penjaringan kesehatan dan
pemeriksaan berkala)
Petugas Puskesmas
4 Status Gizi 1.   Timbangan berat badan dewasa
2.   Pengukur tinggi badan
5 Pemeriksaan tanda vital 1.   Stetoskop
2.   Alat pengukur tekanan darah /
tensimeter dengan manset anak dan
dewasa
3.   Termometer Klinis
4.   Timer
6 Pemeriksaan gigi dan mulut 1.   Senter / Penlight
2.   Kaca Mulut
3.   Sonde gigi
4.   Pinset dental
5.   Baki logam tertutup tempat alat steril
6.   Toples kapas alkohol
7.   Tempat pembuangan kapas
set pemeriksaan gigi dan mulut
1.   Sudip lidah / spatel tongue kayu
2.   Kapas
3.   Alkohol 70%
4.   Kassa Steril
5.   Sarung tangan bersih
6.   Cairan desinfektan (Klorin 0,5%)
7. Masker
7 Pemeriksaan ketajaman penglihatan dan 1.   Snellen Chart
pendengaran
2.   Kartu E
3.   Pinhole
4.   Buku Ishihara
5.   Garputala ukuran 512 Hz
 6.   Spekulum telinga 3 ukuran (kecil, sedang, besar)
7.   Head lamp
8. Otoskop

TOTAL KEBUTUHAN UNTUK PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL

cat : kebutuhan di isi jika memang belum tersedia, jika sudah tersedia dikosongkan dan dibuat diketerangan (barang tersedia)
 DATA DASAR KEBUTUHAN
KOMPONEN SASARAN JUMLAH JUMLAH JUMLAH FREKUENSI
BUMIL DESA DUSUN ORG/BRG
Biaya transport
Biaya transport petugas/ BBM
Buku Rapor kesehatanku
Buku pemantauan kesehatan
Kuesioner skrining
Formulir rekap di sekolah
Formulir rekap di luar sekolah
Formulir rekap di puskesmas
Pengadaan

Pengadaan formulir laporan/rekapitulasi

Kab/Kota

Biaya transport
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat

Pengadaan alat

Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat

Pengadaan BHP
Pengadaan BHP
Pengadaan BHP
Pengadaan BHP
Pengadaan BHP
Pengadaan BHP
Pengadaan BHP
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
 Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat

SEHATAN IBU HAMIL

an dibuat diketerangan (barang tersedia)

KEBUTUHAN
JUMLAH HARGA SATUAN TOTAL HARGA
VOLUME
LOKASI
PERHITUNGAN KEBUTUHAN SPM BIDANG KESEHATAN
PELAYANAN KESEHATAN USIA PRODUKTIF

NO KEGIATAN/PAKET ALAT VARIABEL/JENIS ALAT

1 Skrining Faktor Resiko PTM Petugas

Petugas
2 Konseling tentang faktor risiko PTM Petugas
Media konseling PTM
Pelayanan rujukan kasus ke Fasilitas Kesehatan
3 Tingkat Pertama Petugas
Laboratorium
4 Pencatatan dan pelaporan faktor risiko PTM Formulir dan ATK
Formulir dan ATK
5 Kit Posbindu PTM a. Tas Kit
b. Alat ukur lingkar perut
c. Alat ukur tinggi badan
d. Glucometer
e. Alat ukut berat badan
f. Tensimeter
1. Gluco Test strip
2. Lancet
3. Alkohol swab
a. Spekulum vagina/ Cocor bebek biasa -
6 Kit Pemeriksaan IVA Ukuran S
a. Spekulum vagina/ Cocor bebek biasa -
Ukuran M
a. Spekulum vagina/ Cocor bebek biasa -
Ukuran L
d. Tampon Tang
e. Pinset anatomis ukuran 25cm
g. Lampu sorot
i. Waskom diameter 40cm
j. Mangkok kecil diameter 7,5cm

k. Box container untuk menampung alat IVA

a. Sarung tangan disposibel ukuran S/M/L @

2 box
b. Desinfektan
- Klorin 5,25% volume 1 liter per botol
- Alkohol 70% volume 1 liter per botol
- Gliserin volume 30cc per botol
c. Asam cuka 25% perbotol 150cc
d. Kapas gulung
e. Bahan habis pakai jelly 200cc per botol

TOTAL KEBUTUHAN UNTUK PELAYANAN KESEHATAN USIA PRODUKTIF

cat : kebutuhan di isi jika memang belum tersedia, jika sudah tersedia dikosongkan dan dibuat diketerangan (barang tersedia)
 DATA DASAR KEBUTUHAN
KOMPONEN SASARAN JUMLAH JUMLAH JUMLAH FREKUENSI
BUMIL DESA DUSUN ORG/BRG
Pelayanan Skrining Usia 15 - 59 tahun
Pelayanan Skrining usia 30 - 50 tahun
Pelayanan Konseling
Pengadaan Media konseling PTM
Pelayanan kesehatan kasus faktor risiko PTM
Pengadaan paket pemeriksaan Laboratorium
Penggandaan
ATK
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan Bahan Habis Pakai
Pengadaan Bahan Habis Pakai
Pengadaan Bahan Habis Pakai
Pengadaan alat

Pengadaan alat

Pengadaan alat

Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat

Pengadaan alat

Pengadaan Bahan Habis Pakai

Pengadaan Bahan Habis Pakai
Pengadaan Bahan Habis Pakai
Pengadaan Bahan Habis Pakai
Pengadaan Bahan Habis Pakai
Pengadaan Bahan Habis Pakai
Pengadaan Bahan Habis Pakai
Pengadaan Bahan Habis Pakai

ATAN USIA PRODUKTIF

n dibuat diketerangan (barang tersedia)
KEBUTUHAN
JUMLAH HARGA SATUAN TOTAL HARGA
VOLUME
LOKASI
PERHITUNGAN KEBUTUHAN SPM BIDANG KESEHATAN
PELAYANAN KESEHATAN USIA LANJUT

NO KEGIATAN/PAKET ALAT VARIABEL/JENIS ALAT

1 Pendataan Sasaran Lansia Petugas

Formulir

2 Skrining Kesehatan Lansia Form instrumen pemeriksaan

Petugas
Pencatatan dan Pelaporan termasuk pemberian
3 Buku Kesehatan Lansia Buku Kesehatan Lansia

Formulir pencatatan dan pelaporan

ATK
4 Pelayanan rujukan Petugas
5 Lansia Kit Tensimeter Digital
Stetoskop
Timbangan Badan Dewasa
Termometer Digital
Alat Monitor untuk Glucosa Darah
Alat Monitor untuk Kolestrol Darah
Alat Monitor untuk Asam Urat
Pen Light
Pinset Anatomi
Pinset Bengkok
Kaca Mulut
Meteran Kain
Pengukur Tinggi Badan (Microtoise)
Strip Uji Glucose
Strip Uji Kolesterol
Strip Uji Asam Urat
Lancet
Alkohol swab
Handscoen
Savety box
Tas Ransel KIT

TOTAL KEBUTUHAN UNTUK PELAYANAN KESEHATAN USIA LANJUT

cat : kebutuhan di isi jika memang belum tersedia, jika sudah tersedia dikosongkan dan dibuat diketerangan (barang tersedia)
 DATA DASAR KEBUTUHAN
KOMPONEN SASARAN JUMLAH JUMLAH JUMLAH
BUMIL DESA DUSUN ORG/BRG FREKUENSI

Biaya transport petugas/BBM untuk pendataan

sasaran usia lanjut
Pengadaan Formulir
Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS),
Instrumen Abbreviated Mental Test (AMT), dan
Instrumen Activity Daily Living (ADL) dalam
paket instrumen Pengkajian Paripurna Pasien
Geriatri (P3G)
Biaya transpot/BBM
pengadaan buku

Pengadaan formulir
ATK
Biaya transport petugas/BBM(1)
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan bahan habis pakai
Pengadaan bahan habis pakai
Pengadaan bahan habis pakai
Pengadaan bahan habis pakai
Pengadaan bahan habis pakai
Pengadaan bahan habis pakai
Pengadaan perlengkapan
Pengadaan perlengkapan

EHATAN USIA LANJUT

an dibuat diketerangan (barang tersedia)

KEBUTUHAN
JUMLAH HARGA SATUAN TOTAL HARGA
LOKASI VOLUME
PERHITUNGAN KEBUTUHAN SPM BIDANG KESEHATAN
PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA HIPERTENSI

NO KEGIATAN/PAKET ALAT VARIABEL/JENIS ALAT

1 Melakukan Pendataan penderita hipertensi Petugas

menurut wilayah kerja FKTP
Formulir

Melakukan pelayanan kesehatan sesuai standar,

berupa edukasi untuk perubahan gaya hidup
2 (diet seimbang, istirahat yang cukup, aktifitas Petugas
fisik, dan kelola stress) serta edukasi kepatuhan
minum obat dan/atau terapi farmakologi

Media KIE
3 Melakukan rujukan ke FKRTL sesuai kriteria Petugas

4 Alat pemeriksaan Kesehatan Hipertensi di FKTP a. Tas Kit

(Kegiatan dalam Gedung)
b. Alat ukur lingkar perut
c. Alat ukur tinggi badan
e. Alat ukut berat badan
f. Tensimeter
Tensimeter Digital
5 Obat Obat Hipertensi

TOTAL KEBUTUHAN UNTUK PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA HIPERTENSI

cat : kebutuhan di isi jika memang belum tersedia, jika sudah tersedia dikosongkan dan dibuat diketerangan (barang tersedia)
 DATA DASAR KEBUTUHAN
KOMPONEN SASARAN JUMLAH JUMLAH JUMLAH
BUMIL DESA DUSUN ORG/BRG FREKUENSI

Biaya transport petugas/BBM

Pengadaan Formulir

Pelayanan Kesehatan dan KIE pada penderita

Hipertensi

Pengganda-an bahan/ media KIE

Pelayanan rujukan kasus hipertensi sesuai
kriteria rujukan

Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan obat dan vaksin

AN PENDERITA HIPERTENSI

an dibuat diketerangan (barang tersedia)

KEBUTUHAN
JUMLAH HARGA SATUAN TOTAL HARGA
LOKASI VOLUME
PERHITUNGAN KEBUTUHAN SPM BIDANG KESEHATAN
PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA DIABETES MELITUS

NO KEGIATAN/PAKET ALAT VARIABEL/JENIS ALAT

Melakukan pendataan penderita DM menurut

1 wilayah kerja Fasilitas Kesehatan Tingkat Petugas
Pertama
Formulir

Melakukan skrining penderita DM untuk seluruh

2 pasien di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Petugas

Melakukan pelayanan kesehatan sesuai standar,

3 berupa edukasi tentang diet makanan dan Petugas
aktivitas fisik, serta terapi farmakologi

Bahan edukasi
4 Melakukan rujukan ke FKRTL untuk pencegahan Petugas
komplikasi

5 Alat pemeriksaan Kesehatan DM di FKTP a. Tas Kit

(Kegiatan dalam Gedung)
b. Alat ukur lingkar perut
c. Alat ukur tinggi badan
d. Glucometer
e. Alat ukut berat badan
f. Tensimeter
1. Gluco Test strip
2. Lancet
3. Alkohol swab
Obat DM, yang tidak termasuk dalam
6 Obat pengadaan obat JKN

TOTAL KEBUTUHAN UNTUK PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA DIABETES MELITUS

cat : kebutuhan di isi jika memang belum tersedia, jika sudah tersedia dikosongkan dan dibuat diketerangan (barang tersedia)
 DATA DASAR KEBUTUHAN
KOMPONEN SASARAN JUMLAH JUMLAH JUMLAH
BUMIL DESA DUSUN ORG/BRG FREKUENSI

Biaya transport petugas/BBM (1)

Pengadaan Formulir

Pelayanan Skrining

Pelayanan Kesehatan dan KIE pada penderita

DM

Penggandaan bahan edukasi

Transpot

Pengadaan alat

Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan bahan habis pakai
Pengadaan bahan habis pakai
Pengadaan bahan habis pakai
Pengadaan obat dan vaksin

PENDERITA DIABETES MELITUS

an dibuat diketerangan (barang tersedia)

KEBUTUHAN
JUMLAH HARGA SATUAN TOTAL HARGA
LOKASI VOLUME
PERHITUNGAN KEBUTUHAN SPM BIDANG KESEHATAN
PELAYANAN KESEHATAN PADA ODGJ

NO KEGIATAN/PAKET ALAT VARIABEL/JENIS ALAT

Pendataan Penderita ODGJ berat menurut data

1 estimasi wilayah kerja Fasilitas Kesehatan Tenaga Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP)
Materi KIE
Buku Kerja (ODGJ, Perawat, Kader)

Paket Formulir Pencatatan dan Pelaporan

2 Melakukan diagnosis terduga ODGJ berat dan Dokter

melakukan penatalaksanaan medis

Pelaksanaan kunjungan rumah (KIE Keswa,

3 melatih perawatan diri, minum obat sesuai Tenaga kesehatan (Dokter dan atau
anjuran dokter dan berkesinambungan, kegiatan perawat)
rumah tangga dan aktivitas bekerja sederhana)

Melakukan rujukan ke FKRTL atau Rumah Sakit Dokter dan atau perawat Fasilitas
4 Jiwa (RSJ) Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

a. Alat fiksasi fisik untuk tangan dan kaki

5 Kits berisi alat fiksasi
yang aman. Alat fiksasi fisik dapat dibuat
dari bahan atau kain yang kuat tetapi halus
seperti kain blacu. Manset fiksasi tersebut
memiliki 2 tali pengikat, satu tali pengikat
digunakan untuk mengikat manset, tali
lainnya yang lebih kokoh digunakan untuk
mengikat ke tempat tidur, Alat fiksasi
disiapkan empat buah, masing-masing dua
untuk lengan dan dua untuk tungkai

TOTAL KEBUTUHAN UNTUK PELAYANAN KESEHATAN PADA ODGJ

cat : kebutuhan di isi jika memang belum tersedia, jika sudah tersedia dikosongkan dan dibuat diketerangan (barang tersedia)
 DATA DASAR KEBUTUHAN
KOMPONEN SASARAN JUMLAH JUMLAH JUMLAH
BUMIL DESA DUSUN ORG/BRG FREKUENSI

Biaya transport petugas/BBM

Penggandaan materi
Penggandaan buku kerja

Penggandaan Formulir

PPDGJ–III (ICD-10)

Biaya transpor petugas/BBM per kunjungan

rumah

Biaya transpor petugas/BBM per Rujukan

Pengadaan alat

EHATAN PADA ODGJ

an dibuat diketerangan (barang tersedia)

KEBUTUHAN
JUMLAH HARGA SATUAN TOTAL HARGA
LOKASI VOLUME
PERHITUNGAN KEBUTUHAN SPM BIDANG KESEHATAN
PELAYANAN KESEHATAN PADA ORANG TERDUGA TB

NO KEGIATAN/PAKET ALAT VARIABEL/JENIS ALAT

1 Pemeriksaan Klinis. Petugas

Petugas
2 Pemeriksaan Penunjang Pendataan
3 Edukasi Petugas
Media KIE
peserta
4 Rujukan Alat dan bahan
5 Cartridge Tes cepat molekuler Cartridge Tes cepat molekuler
6 Mikroskop Mikroskop
7 BHP - TB Pot dahak
Kaca Slide
Reagen
Bahan Lab. Lainnya (Oase, oil
imersi, dll)
Masker rumah tangga
Masker N95

TOTAL KEBUTUHAN UNTUK PELAYANAN KESEHATAN PADA ORANG TERDUGA TB

cat : kebutuhan di isi jika memang belum tersedia, jika sudah tersedia dikosongkan dan dibuat diketerangan (barang tersedia)
 DATA DASAR KEBUTUHAN
KOMPONEN SASARAN JUMLAH JUMLAH JUMLAH FREKUENSI
BUMIL DESA DUSUN ORG/BRG
Transpot
Jasa Pelayanan (didalam gedung)
Formulir
Transport
Cetak Media KIE
Konsumsi
Formulir rujukan
Pengadaan alat
Pengadaan alat
Pengadaan bahan habis pakai
Pengadaan bahan habis pakai
Pengadaan bahan habis pakai

Pengadaan bahan habis pakai

Pengadaan bahan habis pakai

Pengadaan bahan habis pakai

ESEHATAN PADA ORANG TERDUGA TB

sedia dikosongkan dan dibuat diketerangan (barang tersedia)

KEBUTUHAN
JUMLAH HARGA SATUAN TOTAL HARGA
VOLUME
LOKASI
PERHITUNGAN KEBUTUHAN SPM BIDANG KESEHATAN
PELAYANAN KESEHATAN PADA ORANG DENGAN RESIKO TERINFEKSI HIV

NO KEGIATAN/PAKET ALAT VARIABEL/JENIS ALAT

1 Pemetaan penemuan kelompok sasaran Petugas

Formulir

2 Promosi kesehatan dan Penyuluhan Media KIE

Petugas
Petugas
3 Jejaring Kerja dan Kemitraan Petugas pd jejaring kerja & mitra
Petugas
Pelaporan dan komunikasi
4 Sosialisasi Pencegahan Petugas Program HIV Dinkes kesehatan
Petugas Program HIV Dinkes kesehatan
Materi Sosialisasi
Narasumber
Narasumber
Materi Pencegahan
5 Pemeriksaan Deteksi dini HIV Petugas
Petugas
Formulir pencatatan & pelaporan deteksi dini HIV,
6 Pencatatan dan Pelaporan kartu penerima layanan dasar
Formulir pencatatan & pelaporan deteksi dini HIV,
kartu penerima layanan dasar
Sistem Informasi
Sistem Informasi

7 Monitoring dan Evaluasi Petugas Puskesmas ke desa/lokasi sasaran, jejaring

kerja dan jaringan kerja.

Petugas Dinas Kesehatan ke Puskesmas

Daftar Tilik Monev HIV & IMS
8 Peniaian Kinerja SPM Tim / Petugas
Kompilasi beban internal dan beban eksternal
tingkat kabupaten kota

9 Rujukan jika diperlukan Ibu hamil dng HIV, penderita TB dng HIV, penderita
IMS dgn HIV, populasi kunci dgn HIV
Ibu hamil dng HIV, penderita TB dng HIV, penderita
IMS dgn HIV, populasi kunci dgn HIV

Petugas Medis/ ParaMedis/ Lainnya

10 BHP - HIV Reagen

Bahan Habis Pakai
Pengadaan paket deteksi dini HIV (tes cepat HIV
(RDT))
 TOTAL KEBUTUHAN UNTUK PELAYANAN KESEHATAN PADA ORANG DENGAN RESIKO TERINFEKSI HIV

cat : kebutuhan di isi jika memang belum tersedia, jika sudah tersedia dikosongkan dan dibuat diketerangan (barang tersedia)
 DATA DASAR KEBUTUHAN
KOMPONEN SASARAN JUMLAH JUMLAH JUMLAH
BUMIL DESA DUSUN ORG/BRG FREKUENSI
Biaya transport petugas/BBM
Pengadaan kartu penerima pelayanan dasar
SPM Kesehatan
Penyiapan, penyusunan dan Pengadaan media
KIE, termasuk koneksi internet
Transpot
Honor
Peningkatan kapasitas petugas pada jejaring
kerja dan mitra
Biaya transport petugas/BBM
Komunikasi dan koneksi internet
Transport
Uang Harian
Penyiapan, penyusunan dan penggandaan
materi sosialisasi pencegahan
Transport
Honor
bahan habis pakai pencegahan
Transpot
Honor

ATK

Fotocopy/komputer
Paket Perangkat Lunak
Jaringan Internet

Transport + uang harian

Transport + uang harian

Penggandaan Daftar Tilik Monev HIV & IMS
Transport + uang harian
Biaya rapat

Pengadaan Pemeriksaan lain yang diperlukan

Pengadaan buku saku bagi Odha

Refreshing/Sosialisasi/Orientasi/OJT (on job

training) kompetensi, kewenangan dan
penugasan bila diperlukan
Pengadaan bahan habis pakai
Pengadaan bahan habis pakai

Pengadaan bahan habis pakai

ANG DENGAN RESIKO TERINFEKSI HIV

dibuat diketerangan (barang tersedia)

KEBUTUHAN
JUMLAH HARGA SATUAN TOTAL HARGA
LOKASI VOLUME