SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/PASANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Arman
Tempat/Tanggal Lahir : Bato, 13 Maret 1969
Alamat : Jln H Rasul Telur no 49 Bato, Pariaman Timur.
Status : Orang tua

Dengan ini memberikan izin kepada:

Nama : Yolanda Armalita Putri, AMd,. Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Bato, 03 Desember 1999
Alamat : Jln H Rasul Telur no 49 Bato, Pariaman Timur.
Posisi yang dilamar : Enumerator Kota Pariaman Provinsi Sumatera Barat

Untuk mengikuti seleksi menjadi tenaga pengumpul data (enumerator) kegiatan

Survei Kesehatan Indonesia tahun 2023 dan mengikuti seluruh tahapan kegiatannya
apabila sudah terpilih.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pariaman, 12 JuIi 2023

Yang menyatakan,
Orang Tua

Arman

*)
coret salah satu