SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/PASANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yusran Dahlan

Tempat/Tanggal Lahir : Tibawa, 28 April 1989
Alamat : Dusun Dulamayo, Desa Hutamoputih, Kecamatan Dengilo
Status : Orang tua / Suami / Istri*)

Dengan ini memberikan izin kepada:

Nama : Sri Voni Djauhari

Tempat/Tanggal Lahir : Paguat, 13 Oktober 1990
Alamat : Dusun Dulamayo, Desa Hutamoputih, Kecamatan Dengilo
Posisi yang dilamar : Enumerator Kabupaten Pohuwato Provinsi Gorontalo

Untuk mengikuti seleksi menjadi tenaga pengumpul data (enumerator) kegiatan Survei Kesehatan
Indonesia tahun 2023 dan mengikuti seluruh tahapan kegiatannya apabila sudah terpilih.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dengilo, 13 Juli 2023

Yang menyatakan,
Suami

Yusran Dahlan
*)
coret salah satu