SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/PASANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Satria Valwaguna

Tempat/Tanggal Lahir : Ulak Pandan,13 November 1993
Alamat : Desa Pasar Baru, Kec Nasal
Status : Suami

Dengan ini memberikan izin kepada:

Nama : Putri Eriestyana,A.Md.Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Bintuhan, 05 April 1996
Alamat : Desa Pasar Baru, Kec Nasal
Posisi yang dilamar : Enumerator Kabupaten/Kota*) Kaur Provinsi Bengkulu

Untuk mengikuti seleksi menjadi tenaga pengumpul data (enumerator) kegiatan Survei
Kesehatan Indonesia tahun 2023 dan mengikuti seluruh tahapan kegiatannya apabila
sudah terpilih.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasar Baru,12 Juli 2023

Yang menyatakan,
Orang Tua/Pasangan

Satria Valwaguna

*)coret salah satu