SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/PASANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rifal Yuwanda

Tempat/Tanggal Lahir : Praya, 18 Maret 1994
Alamat : Jln. Sunan Gunung Jati No11 Rancak
Status : Orang tua/ Suami / Istri*)

Dengan ini memberikan izin kepada:

Nama : Dian Budiarti

Tempat/Tanggal Lahir : Tampeng,20 Oktober 1995
Alamat : Jln. Sunan Gunung Jati No 11 Rancak
Posisi yang dilamar : Enumerator Kabupaten/Kota*) Lombok Tengah Provinsi NTB

Untuk mengikuti seleksi menjadi tenaga pengumpul data (enumerator) kegiatan Survei Kesehatan
Indonesia tahun 2023 dan mengikuti seluruh tahapan kegiatannya apabila sudah terpilih.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, 5 Juli 2023

Yang menyatakan,
Pasangan

Rifal Yuwanda