APOTEK KEDAWUNG FARMA

Jl. Kasuari No. 17, Kedawung Kidul, Kec. Patrang, Kab. Jemb
Kec. Patrang, Kab. Jember, Telp. 087863179824

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PRAKTIK

SESUAI DENGAN KETENTUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Fia Amin Sani, S. Farm
Tempat / Tanggal Lahir : Jember, 16 April 1998
Alamat KTP : Perumahan Jember Permai III K-12, Kec. Sumbersari, Kab. Jember
Alamat Domisili : Jl. Letjen Sutoyo No 27, Kebonsari, Kab. Jember.
No.STRTTK : 19980416/STRTTK_35/2020/203744
Nama Sarana : Apotek Kedawung Farma
Alamat Sarana : Jl. Kasuari No. 17 Kedawung Kidul, Kec. Patrang, Kab. Jember
Hari Praktik : Senin - Sabtu
Jam Praktik : 14.00 - 21.00 WIB

Dengan ini saya menyatakan bahwa akan melaksanakan Praktik pada hari dan jam yang
tercantum diatas. Apabila saya tidak melaksanakan ketentuan diatas, maka saya bersedia untuk
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku yaitu dicabutnya
SIPTTK yang telah terbit.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk keperluan salah satu
syarat mendapatkan rekomendasi SIPTTK dari Organisasi Profesi.

Jember, 1 Desember 2023

MENGETAHUI,
Pemohon Apoteker Penanggungjawab Sarana
MATERAI

(Fia Amin Sani, S. Farm) (apt. Riana Nur Elistin, S. Farm)

MENYETUJUI,
Pemilik Sarana

(Mirna Maya Sari)

NB : Untuk yang alamat domisili tidak sesuai dengan alamat KTP mohon untuk melampirkan
surat keterangan Domisili.