SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/PASANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Khoirul Burhanudin

Tempat/Tanggal Lahir : Grobogan, 5 Oktober 1988
Alamat : RT 09 RW 03 Dusun Mlayut Desa Karanggeneng Kecamatan Godong
Kabupaten Grobogan – Jawa Tengah
Status : Orang tua/ Suami / Istri*)

Dengan ini memberikan izin kepada:

Nama : Setyaningrum
Tempat/Tanggal Lahir : Grobogan, 3 September 1990
Alamat : RT 09 RW 03 Dusun Mlayut Desa Karanggeneng Kecamatan Godong
Kabupaten Grobogan – Jawa Tengah
Posisi yang dilamar : Enumerator Kabupaten Grobogan Provinsi Jawa Tengah

Untuk mengikuti seleksi menjadi tenaga pengumpul data (enumerator) kegiatan Survei Kesehatan
Indonesia tahun 2023 dan mengikuti seluruh tahapan kegiatannya apabila sudah terpilih.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Grobogan, 13 Juli 2023

Yang menyatakan,

Khoirul Burhanudin
*)
coret salah satu