SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/PASANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Donly Stenly Momongan

Tempat/Tanggal Lahir : Tungoi, 10 Desember 1982
Alamat : JL. Labot Dugian RT. 013, RW. 005, Desa Kopandakan I
Status : Orang tua/ Suami / Istri*)

Dengan ini memberikan izin kepada:

Nama : Kiki Revarina Tungkagi

Tempat/Tanggal Lahir : Kopandakan,24 Maret 1986
Alamat : JL. Labot Dugian RT. 013, RW. 005, Desa Kopandakan I
Posisi yang dilamar : Enumerator Kabupaten/Kota*) Bolaang Mongondow Provinsi Sulawesi
Utara

Untuk mengikuti seleksi menjadi tenaga pengumpul data (enumerator) kegiatan Survei Kesehatan
Indonesia tahun 2023 dan mengikuti seluruh tahapan kegiatannya apabila sudah terpilih.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kotamobagu, 12 Juli 2023

Yang menyatakan,
Orang Tua/Pasangan

Donly Stenly Momongan

*)
coret salah satu