SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/PASANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Marlisa S T Pinat

Tempat/Tanggal Lahir : Soe, 17 Mei 1990
Alamat : Desa Bolok Kec.Kupang Barat Kab.Kupang
Status : Orang tua

Dengan ini memberikan izin kepada:

Nama : Maresti Yulianti Pinat A.Md.Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Soe, 12 Juli 2001
Alamat : Desa Bolok
Posisi yang dilamar : Enumerator Kota Kupang Provinsi NTT

Untuk mengikuti seleksi menjadi tenaga pengumpul data (enumerator) kegiatan Survei Kesehatan
Indonesia tahun 2023 dan mengikuti seluruh tahapan kegiatannya apabila sudah terpilih.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kupang, 04 Juli 2023

Yang menyatakan,
Orang Tua/Pasangan

Marlisa S T Pinat
*)
coret salah satu