SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/PASANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Annofiyan
Tempat/Tanggal Lahir : B.Srikaton, 11 November 1989
Alamat : Lubuk kupang
Status : Orang tua/ Suami / Istri*)

Dengan ini memberikan izin kepada:

Nama : Dwi Amaningsih

Tempat/Tanggal Lahir : Lubuklinggau, 05 Agustus 1990
Alamat : Lubuk kupang
Posisi yang dilamar : Enumerator Kabupaten/Kota*) Lubuklinggau Provinsi Sumatera Selatan

Untuk mengikuti seleksi menjadi tenaga pengumpul data (enumerator) kegiatan Survei Kesehatan
Indonesia tahun 2023 dan mengikuti seluruh tahapan kegiatannya apabila sudah terpilih.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan untuk diperg
unakan sebagaimana mestinya.

Lubuklinggau, 11 Juli 2023

Yang menyatakan,
Orang Tua/Pasangan

Annofiyan
*)
coret salah satu