SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/PASANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hendrikus Lena

Tempat/Tanggal Lahir : 01 Juli 1977
Alamat : Pajomala
Status : Orang tua/ Suami / Istri*)

Dengan ini memberikan izin kepada:

Nama : Yohanes Mere Menge.SKM

Tempat/Tanggal Lahir : Pajomla 25 Februari 1988
Alamat : Lebijaga
Posisi yang dilamar : Enumerator Kabupaten/Kota*) Ngada Provinsi Nusa Tenggara Timur

Untuk mengikuti seleksi menjadi tenaga pengumpul data (enumerator) kegiatan Survei Kesehatan
Indonesia tahun 2023 dan mengikuti seluruh tahapan kegiatannya apabila sudah terpilih.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bajawa 14 Juli 2023

Yang menyatakan,
Orang Tua/Pasangan

Hendrikus Lena
*)
coret salah satu