SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/PASANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Abdul Gapur Rurrahim, SE

Tempat/Tanggal Lahir : Bengkulu, 30 Agustus 1982
Alamat : Jl. Wr. Soepratman Rt 28 Rw 4 Kel. Pematang Gubernur Kec. Muara
Bangkahulu
Status : Orang tua/ Suami / Istri*)

Dengan ini memberikan izin kepada:

Nama : Elpa Sudarwati, Str. Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Curup, 30 Desember 1988
Alamat : Jl. Wr. Soepratman Rt 28 Rw 4 Kel. Pematang Gubernur Kec. Muara
Bangkahulu
Posisi yang dilamar : Enumerator Kabupaten/Kota*) Bengkulu Provinsi Bengkulu

Untuk mengikuti seleksi menjadi tenaga pengumpul data (enumerator) kegiatan Survei Kesehatan
Indonesia tahun 2023 dan mengikuti seluruh tahapan kegiatannya apabila sudah terpilih.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkulu, 10 Juli 2023

Yang menyatakan,
Orang Tua/Pasangan

Abdul Gapur Rurrahim, SE

*)
coret salah satu