SURAT KETERANGAN

IZIN SUAMI/ISTRI/ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya selaku (Suami/ Istri / Orang Tua)

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Nama : Ike Purwanti

Alamat : JL. Ratu Agung Rt, 09/03 Kec. Penurunan Kel. Ratu Samban Kota Bengkulu

Dengan ini memberikan ijin kepada Suami/ Istri /Anak saya

Nama : Novera Martha Ari Sandi

Tempat Tanggal Lahir : Gunung Ayu, 07 Maret 1990

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : JL. Ratu Agung Rt, 09/03 Kec. Penurunan Kel. Ratu Samban Kota
Bengkulu

Agama : Islam

Untuk bekerja Sebagai Tim Tenaga Pengumpul Data / Enumerator Survei Kesehatan Indonesia Tahun
2023 di Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Selatan yang Bapak/Ibu pimpin.

Demikian surat keterangan izin kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

( Ike Purwanti )