PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

Jl. Mekongga Indah No, Kel. Tahoa, Kolaka 93517
Email : dinaspu_kolaka@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Rahmat S.Ars NIP. 19930216 201903 1 010

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Balandete, 16 Februari 1993
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
6. Jabatan struktural/ Fungsional : Analis Infrastruktur
7. Pangkat/ Gol. : Penata Muda, Gol. III/a
8. Pada Instansi : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten
Kolaka
9. Masa Kerja Golongan : 01 Tahun 05 Bulan
10. Digaji Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2019 Dengan Gaji Pokok Sebesar Rp.
2.579.400,-
11. Alamat/ Tempat Tinggal : Jl. Kakatua No. 02

Menerangkan dengan sesunguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. – sebulan
c. Mempunyai pensiun/ pensiun janda Rp. – sebulan
d. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama Istri/Suami/ Anak Pekerjaan/ Keterangan
No Kelahiran
tanggungan Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)
(Umur)

1 Sitti Aisyah, A 15 - 12 - 1992 25 - 07 - 2020 PNS Istri

e. Jumlah anak seluruhnya : - orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

MENGETAHUI : Kolaka, 07 Agustus 2020

Kepala Dinas PU dan Penataan Ruang Yang Membuat,
Kab. Kolaka

ARIFIN JAMAL BD, S.STP.,MM RAHMAT S.Ars

Pembina Tk. I, Gol. IV/b Penata Muda, Gol. III/a
NIP. 19750526 199511 1 002 NIP. 19930216 201903 1 010

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat