SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : SAROJA

2. Tempat, Tgl/ Bulan/ Tahun lahir : Bojonegoro, 20 Desember 1964

3. NIP : 19641020 199104 1 001

4. Jenis Kelamin : Laki-laki

5. Agama : Islam

6. Status Kepegawaian : (CPNS/ PNS/ PPPK)

7. Jabatan Struktural/ Fungsional : Kepala Sekolah

8. Pangkat/ Golongan : Pembina Tk. I - IV/b

9. Pada Instansi. Dep/ Lembaga : Dinas Pendidikan Kabupaten Bojonegoro

10. Masa Kerja Golongan : 25 Tahun 08 Bulan. Masa Kerja Tambahan : 0 Tahun 0 Bulan.
: Masa Kerja Seluruhnya : 30Tahun 08 Bulan

11. Digaji menurut PP/ SK : PP Nomor 15 Tahun 2019

12. Gaji Pokok : Rp. 4.603.500 pril 2020

13. Alamat/ Tempat tinggal : Dusun Sumberjo Ds. Bleboh Rt 004 RW 004

: Kec. Jiken Kab. Blora

14. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

NAMA ISTRI/ SUAMI/ ANAK TANGGAL PEKERJAAN/ KETERANGAN

NO
TANGGUNGAN KELAHIRAN (UMUR) PERKAWINAN SEKOLAH (AK/ AT/ AA)

Istri/ Suami
1 SUMARNI 16 Mei 1965 17 April 1993 PNS
( Dapat Tunjangan/ Tidak Dapat )
Anak kandung
2 UPIK UTI ARNISA 6 Desember 1993 - Swasta
( Dapat Tunjangan/ Tidak Dapat )
Anak kandung
3 ANJAR DWI SARTIKA 10 Maret 1997 - GTT
( Dapat Tunjangan/ Tidak Dapat )

Jumlah anak seluruhnya : 2(yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), maka saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Bojonegoro, 3 Januari 2022

Mengetahui,
An. Kepala Dinas Pendidikan Yang menerangkan
Kabupaten Bojonegoro
Sekretaris

Drs. SUYANTO, MM SAROJA

NIP. 19660306 199403 1 010 NIP. 19641020 199104 1 001

CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : SAROJA, S.Pd

2. Tempat, Tgl/ Bulan/ Tahun lahir : Bojonegoro, 20 Oktober 1964

3. NIP : 19641020 199104 1 001

4. Jenis Kelamin : Laki-laki

5. Agama : Islam

6. Status Kepegawaian : (CPNS/ PNS/ PPPK)

7. Jabatan Struktural/ Fungsional : Kepala SDN Hargomulyo II Kec. Kedewan

8. Pangkat/ Golongan : Pembina Tk. I - IV/b

9. Pada Instansi. Dep/ Lembaga : Dinas Pendidikan Kabupaten Bojonegoro

10. Masa Kerja Golongan : 27 Tahun 0 Bulan. Masa Kerja Tambahan : 0 Tahun 8 Bulan.
: Masa Kerja Seluruhnya : 32 Tahun 08 Bulan

11. Digaji menurut PP/ SK : PP Nomor 15 Tahun 2019

12. Gaji Pokok : Rp. 4.748.500 TMT : 1 April 2022

13. Alamat/ Tempat tinggal : Dusun Sumberjo Ds. Bleboh Rt 004 RW 004

: Kec. Jiken Kab. Blora

14. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

NAMA ISTRI/ SUAMI/ ANAK TANGGAL PEKERJAAN/ KETERANGAN

NO
TANGGUNGAN KELAHIRAN (UMUR) PERKAWINAN SEKOLAH (AK/ AT/ AA)

Istri/ Suami
1 SUMARNI 16 Mei 1965 17 April 1993 PNS
( Dapat Tunjangan/ Tidak Dapat )
Anak kandung
2 UPIK UTI ARNISA 6 Desember 1993 - Swasta
( Dapat Tunjangan/ Tidak Dapat )
Anak kandung
3 ANJAR DWI SARTIKA 10 Maret 1997 - GTT
( Dapat Tunjangan/ Tidak Dapat )

Jumlah anak seluruhnya : 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), maka saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Bojonegoro, 02 Januari 2023

Mengetahui,
An. Kepala Dinas Pendidikan Yang menerangkan
Kabupaten Bojonegoro
Sekretaris

LUKISWATI, M.Pd SAROJA, S.Pd

NIP. 19730320 199702 2 002 NIP. 19641020 199104 1 001

CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Moh. Farichin, S.Pd.SD

2. Tempat, Tgl/ Bulan/ Tahun lahir : Bojonegoro, 12 September 1989

3. NIP : 19890912 201903 1 004

4. Jenis Kelamin : Laki-laki

5. Agama : Islam

6. Status Kepegawaian : (CPNS/ PNS/ PPPK)

7. Jabatan Struktural/ Fungsional : Guru SDN Kauman II Kec. Bojonegoro

8. Pangkat/ Golongan : Penata Muda III/a

9. Pada Instansi. Dep/ Lembaga : Dinas Pendidikan Kabupaten Bojonegoro

10. Masa Kerja Golongan : ....... Tahun ....... Bulan. Masa Kerja Tambahan : ....... Tahun ....... Bulan.
: Masa Kerja Seluruhnya : ....... Tahun ....... Bulan

11. Digaji menurut PP/ SK : PP Nomor 15 Tahun 2019

12. Gaji Pokok : Rp. TMT : ....

13. Alamat/ Tempat tinggal : Desa Sumberagung RT/RW : 003/001

: Kec. Dander Kab. Bojonegoro

14. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

NAMA ISTRI/ SUAMI/ ANAK TANGGAL PEKERJAAN/ KETERANGAN

NO
TANGGUNGAN KELAHIRAN (UMUR) PERKAWINAN SEKOLAH (AK/ AT/ AA)

Istri/ Suami
1 Suci Lindiawati 28-08-1993 (29 th) 19-05-2014 Swasta
( Dapat Tunjangan/ Tidak Dapat )
Anak kandung
2 Ayatul Husna Asifa 26-04-2016 (6 th) Sekolah
( Dapat Tunjangan/ Tidak Dapat )

Jumlah anak seluruhnya : 1 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), maka saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Bojonegoro, 3 Januari 2022

Mengetahui,
Kepala SDN Kauman II Kec. Bojonegoro Yang menerangkan
Kabupaten Bojonegoro

Drs. PURYANTO, M.Pd MOH. FARICHIN, S.Pd.SD

NIP. 19651115 198703 1 011 NIP. 19890912 201903 1 004

CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Yasmidi

2. Tempat, Tgl/ Bulan/ Tahun lahir : Bojonegoro, 15 Desember 1965

3. NIP : 19651215 199007 1 001

4. Jenis Kelamin : Laki-laki

5. Agama : Islam

6. Status Kepegawaian : (CPNS/ PNS/ PPPK)

7. Jabatan Struktural/ Fungsional : Penjaga SDN Kauman II Kec. Bojonegoro

8. Pangkat/ Golongan : Pengatur Tk. I - II/d

9. Pada Instansi. Dep/ Lembaga : Dinas Pendidikan Kabupaten Bojonegoro

10. Masa Kerja Golongan : ....... Tahun ....... Bulan. Masa Kerja Tambahan : ....... Tahun ....... Bulan.
: Masa Kerja Seluruhnya : ....... Tahun ....... Bulan

11. Digaji menurut PP/ SK : PP Nomor 15 Tahun 2019

12. Gaji Pokok : Rp. TMT : ....

13. Alamat/ Tempat tinggal : Desa Trucuk RT/RW : 001/001

: Kec. Trucuk Kab. Bojonegoro

14. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

NAMA ISTRI/ SUAMI/ ANAK TANGGAL PEKERJAAN/ KETERANGAN

NO
TANGGUNGAN KELAHIRAN (UMUR) PERKAWINAN SEKOLAH (AK/ AT/ AA)

Istri/ Suami
1 Sri Atun 14-08-1975 (47 th) 12-01-1992 Swasta
( Dapat Tunjangan/ Tidak Dapat )

Jumlah anak seluruhnya : .............. (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), maka saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Bojonegoro, 3 Januari 2022

Mengetahui,
Kepala SDN Kauman II Kec. Bojonegoro Yang menerangkan
Kabupaten Bojonegoro

Drs. PURYANTO, M.Pd YASMIDI

NIP. 19651115 198703 1 011 NIP. 19651215 199007 1 001

CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Rois Maidah, S.Pd

2. Tempat, Tgl/ Bulan/ Tahun lahir : Bojonegoro, 19 Juli 1981

3. NIP : 198107192021212003

4. Jenis Kelamin : Perempuan

5. Agama : Islam

6. Status Kepegawaian : (CPNS/ PNS/ PPPK)

7. Jabatan Struktural/ Fungsional : Guru SDN Kauman II Kec. Bojonegoro

8. Pangkat/ Golongan : .................................

9. Pada Instansi. Dep/ Lembaga : Dinas Pendidikan Kabupaten Bojonegoro

10. Masa Kerja Golongan : ....... Tahun ....... Bulan. Masa Kerja Tambahan : ....... Tahun ....... Bulan.
: Masa Kerja Seluruhnya : ....... Tahun ....... Bulan

11. Digaji menurut PP/ SK : Perpres 98 Tahun 2020

12. Gaji Pokok : Rp. TMT : ....

13. Alamat/ Tempat tinggal : JL. Letda Suraji No 131 RT 003 RW 002 Ledokkulon

: Kec. Bojonegoro Kab. Bojonegoro

14. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

NAMA ISTRI/ SUAMI/ ANAK TANGGAL PEKERJAAN/ KETERANGAN

NO
TANGGUNGAN KELAHIRAN (UMUR) PERKAWINAN SEKOLAH (AK/ AT/ AA)

Istri/ Suami
1
( Dapat Tunjangan/ Tidak Dapat )
Anak kandung
2
( Dapat Tunjangan/ Tidak Dapat )
Anak kandung
3
( Dapat Tunjangan/ Tidak Dapat )

Jumlah anak seluruhnya : 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), maka saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Bojonegoro, 3 Januari 2022

Mengetahui,
Kepala SDN Kauman II Kec. Bojonegoro Yang menerangkan
Kabupaten Bojonegoro

Drs. PURYANTO, M.Pd ROIS MAIDAH, S.Pd

NIP. 19651115 198703 1 011 NIP. 19810719 202121 2 003

CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = coret yang tidak perlu