Form KP4

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama lengkap : HASMIDA, S.P.

2. NIP/NRK : 196901012021212001
3. Tempat/Tanggal Lahir : Luwu, 01 Januari 1969
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PPPK
7. Jabatan Fungsional : Ahli Pertama Penyuluh Pertanian
8. Golongan : IX
9. Pada Unit Kerja : DINAS PERTANIAN
10. Masa kerja golongan : 02 Thn 0 Bln Masa kerja tambahan 0 Thn Masa kerja seluruhnya 02 Thn 0
Bln
11. Digaji menurut : PP Nomor 98 Tahun 2020
12. Alamat/tempat tinggal : Riwang, Desa Riwang, Kec. Larompong, Kab. Luwu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

TANGGAL ( DD/MM/YYYY) DAPAT

KETERANGAN
NAMA ISTRI / TEMPA PEKERJA TUNJAN
(SUAMI/ISTRI/
NO SUAMI / ANAK T AN/ NIP /
ANAK
GAN /
LAHIR PERKAWINAN
TANGGUNGAN LAHIR SEKOLAH TIDAK
KANDUNG)
DAPAT
Petani/ Dapat
1 SYARIFUDDIN S. Palembang 02 Juni 1963 22 Desember 1991 Suami
Pekebun
2 ASWAR FIRDAUS Riwang 30 September 2004 - PELAJAR Anak Kandung Dapat

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku,dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui: Belopa, 02 Januari 2023

Kepala Dinas Pegawai yang bersangkutan,

ALBARUDDIN, SP ,M.Si HASMIDA, S.P.

NIP : 197406232005021003 NIP 196901012021212001