Form KP4

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : YUNIWARTI, SKM., M.K.M

2. NIP/NRK : 19750611 199803 2 005
3. Tempat /Tanggal Lahir : Padang, 11 Juni 1975
4. Jenis Kelamin : Wanita
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural/ : Penyuluh Kesehatan Ahli Madya
Fungsional
8. Pangkat/Golongan : Pembina/IV a
9. Pada Unit Kerja : UPT Puskesmas Rawat Inap Durian Depun
10. Masa Kerja Golongan : 21 Tahun 0 Bulan
11. Digaji Menurut : SK.823.4-I.253 Tahun 2023
12. Alamat/Tempat Tinggal : Desa Pekalongan RT 2 No. 59 Kec. Ujan Mas Kabupaten Kepahiang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

TANGGAL (DD/MM/YYYY) KETERANGAN

NAMA ISTRI/ MENDAPATKAN
TEMPAT PEKERJAAN/ NIP/ (SUAMI/ISTRI/
No. SUAMI/ ANAK PEMBAYARAN
LAHIR LAHIR PERKAWINAN SEKOLAH ANAK
TANGGUNGAN TUNJANGAN (√)
KANDUNG)
1. Hambali Pekalongan 31 11 April 1999 BUMN/087208183 Suami √
Oktober
1972
2. Azka Nabila Hani Ujan Mas 16 Sekolah Anak Kandung √
Agustus
2000
3. Naufal Rafli Pekalongan 18 Sekolah Anak Kandung √
Ramadhan Oktober
2004
4. M. Raffa Curup 26 Juni Sekolah Anak Kandung
2008

Keterangan ini saya buat sesunguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntun dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Durian Depun. 7 Februari 2024

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepahiang, Pegawai Yang Bersangkutan,

H. TAJRI FAUZAN, SKM., M.Si YUNIWARTI, SKM., M.K.M

NIP. 19700127 198903 1 001 NIP. 19750611 199803 2 005

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu

Bagi suami/istri yang berkerja sebagai PNS/CPNS/PPPK/POLRI/TNI harus melampirkan fotocopy listing gaji
terakhir dan SK pengangkatan pasangan.

Form KP4
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Amar Ma’rup, SKM

2. NIP/NRK : 19680819 198912 1 001
3. Tempat /Tanggal Lahir : Air Putih Baru, 19 Agustus 1968
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural/ : Perawat Penyelia
Fungsional
8. Pangkat/Golongan : Penata TK. I/ III d
9. Pada Unit Kerja : UPT Puskesmas Rawat Inap Durian Depun
10. Masa Kerja Golongan : 24 Tahun 01 Bulan
11. Digaji Menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019
12. Alamat/Tempat Tinggal : Gang Gumarang RT 1 RW 1 Kelurahan Air Putih Baru Kec. Curup Selatan
Kabupaten Rejang Lebong

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

TANGGAL KETERANGAN MENDAPATKAN

NAMA ISTRI/ PEKERJAAN/
TEMPAT (DD/MM/YYYY) (SUAMI/ISTRI/ PEMBAYARAN
No. SUAMI/ ANAK NIP/
LAHIR ANAK TUNJANGAN
TANGGUNGAN LAHIR PERKAWINAN SEKOLAH
KANDUNG) (√)
1. Azizah Desa 11 Juni 11 Juli 1991 IRT Istri √
Tanjung 1969
Agung
2. Aditya Bayu Taba 13 - Honorer Anak Kandung -
Satrio Baru Maret
1992
3. Igo Dwi Aditiya Air Putih 2 April - Swasta Anak Kandung -
Baru 1997
4. Aditya Ade Vio Air Putih 21 Juli - Swasta Anak Kandung -
Baru 2000

Keterangan ini saya buat sesunguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntun dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Durian Depun. 7 Februari 2024

Kepala UPT Puskesmas rawat Inap Durian Depun, Pegawai Yang Bersangkutan,

YUNIWARTI, SKM., M.K.M Amar Ma’rup, SKM

NIP. 19750611 199803 2 005 NIP. 19680819 198912 1 001

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu

Bagi suami/istri yang berkerja sebagai PNS/CPNS/PPPK/POLRI/TNI harus melampirkan fotocopy listing gaji
terakhir dan SK pengangkatan pasangan.

Form KP4
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Kusma Sari Syam, SKM

2. NIP/NRK
3. Tempat /Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Status Kepegawaian
7. Jabatan Struktural/
Fungsional
8. Pangkat/Golongan
9. Pada Unit Kerja
10. Masa Kerja Golongan
11. Digaji Menurut
12. Alamat/Tempat Tinggal
: 19721117 199212 2 002
: Curup, 17 November 1972
: Wanita
: Islam
: PNS
: Fungsional Umum
: Penata TK. I/ III d
: UPT Puskesmas Rawat Inap Durian Depun
: 26 Tahun 02 Bulan
: 822.3/15/1159/Bid.II.2
: Jalan Dua Jalur RT 12 RW 04 Kelurahan Durian Depun Kec. Merigi
Kabupaten Kepahiang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

TANGGAL KETERANGAN MENDAPATKAN

NAMA ISTRI/ PEKERJAAN/
TEMPAT (DD/MM/YYYY) (SUAMI/ISTRI/ PEMBAYARAN
No. SUAMI/ ANAK NIP/
LAHIR ANAK TUNJANGAN
TANGGUNGAN LAHIR PERKAWINAN SEKOLAH
KANDUNG) (√)
1. Tekat Parmo Lampung 05-09- 14-01-1995 POLRI Suami -
Kiwiono, SH 1967
2. Gede Kaputro Kepahiang 17-11- Swasta Anak Kandung -
Parku 1995
3. Ayu Kaputri Kepahiang 18-09- Sekolah Anak Kandung -
Parku 1999
4. Adi Wira Parku Curup 22-06- Sekolah Anak Kandung -
2002

Keterangan ini saya buat sesunguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntun dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Durian Depun. 7 Februari 2024

Kepala UPT Puskesmas rawat Inap Durian Depun, Pegawai Yang Bersangkutan,

YUNIWARTI, SKM., M.K.M KUSMA SARI SYAM, SKM

NIP. 19750611 199803 2 005 NIP. 19721117 199212 2 002

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu

Bagi suami/istri yang berkerja sebagai PNS/CPNS/PPPK/POLRI/TNI harus melampirkan fotocopy listing gaji
terakhir dan SK pengangkatan pasangan.
 Form KP4
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Kumiyati, SKM

2. NIP/NRK
3. Tempat /Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Status Kepegawaian
7. Jabatan Struktural/
Fungsional
8. Pangkat/Golongan
9. Pada Unit Kerja
10. Masa Kerja Golongan
11. Digaji Menurut
12. Alamat/Tempat Tinggal
: 19680710 199212 2 001
: Mataram Tugumulyo, 10 Juli 1968
: Wanita
: Islam
: PNS
: Bidan Penyelia
: Penata TK. I/ III d
: UPT Puskesmas Rawat Inap Durian Depun
: 26 Tahun 02 Bulan
: 822.3/16/1159/Bid.II.2
: Desa Bukit Barisan Kec. Merigi Kabupaten Kepahiang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

TANGGAL KETERANGAN MENDAPATKAN

NAMA ISTRI/ PEKERJAAN/
TEMPAT (DD/MM/YYYY) (SUAMI/ISTRI/ PEMBAYARAN
No. SUAMI/ ANAK NIP/
LAHIR ANAK TUNJANGAN
TANGGUNGAN LAHIR PERKAWINAN SEKOLAH
KANDUNG) (√)
1. Hermanto Palembang 10-10- 12 – 10 -1993 PNS Suami -
1965
2. Teddy Gustiono Curup 05-08- Swasta Anak Kandung -
HR 1994
3. Liana Ummaizah Curup 31-07- Sekolah Anak Kandung -
HR 1999

Keterangan ini saya buat sesunguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntun dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Durian Depun. 7 Februari 2024

Kepala UPT Puskesmas rawat Inap Durian Depun, Pegawai Yang Bersangkutan,

YUNIWARTI, SKM., M.K.M KUMIYATI, SKM

NIP. 19750611 199803 2 005 NIP. 19680710 199212 2 001

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu

Bagi suami/istri yang berkerja sebagai PNS/CPNS/PPPK/POLRI/TNI harus melampirkan fotocopy listing gaji
terakhir dan SK pengangkatan pasangan.
 Form KP4
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : H. Baheramsyah

2. NIP/NRK : 19670611 198803 1 005
3. Tempat /Tanggal Lahir : Curup, 11 Juni 1967
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural/ : Perawat Penyelia
Fungsional
8. Pangkat/Golongan : Penata TK. I/ III d
9. Pada Unit Kerja : UPT Puskesmas Rawat Inap Durian Depun
10. Masa Kerja Golongan : 30 Tahun 11 Bulan
11. Digaji Menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019
12. Alamat/Tempat Tinggal : Desa Taba Mulan RT 3 Kec. Merigi Kabupaten Kepahiang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

TANGGAL KETERANGAN MENDAPATKAN

NAMA ISTRI/ PEKERJAAN/
TEMPAT (DD/MM/YYYY) (SUAMI/ISTRI/ PEMBAYARAN
No. SUAMI/ ANAK NIP/
LAHIR ANAK TUNJANGAN
TANGGUNGAN LAHIR PERKAWINAN SEKOLAH
KANDUNG) (√)
1. Lismi Herawati, Kembang 21-12- 18 Juli 2022 PNS Istri -
SKM Seri 1977
2. Mya Novita Sari Curup 12-02- - Anak Kandung -
1988
3. Ade Fia Aulia Curup 07-10- Sekolah Anak Kandung √
1999

Keterangan ini saya buat sesunguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntun dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Durian Depun. 7 Februari 2024

Kepala UPT Puskesmas rawat Inap Durian Depun, Pegawai Yang Bersangkutan,

YUNIWARTI, SKM., M.K.M H. BAHERAMSYAH

NIP. 19750611 199803 2 005 NIP. 19670611 198803 1 005

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu

Bagi suami/istri yang berkerja sebagai PNS/CPNS/PPPK/POLRI/TNI harus melampirkan fotocopy listing gaji
terakhir dan SK pengangkatan pasangan.
 Form KP4
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Nilawati, Amd. Keb

2. NIP/NRK
3. Tempat /Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Status Kepegawaian
7. Jabatan Struktural/
Fungsional
8. Pangkat/Golongan
9. Pada Unit Kerja
10. Masa Kerja Golongan
11. Digaji Menurut
12. Alamat/Tempat Tinggal
: 19700817 198911 2 002
: Curup, 17 Agustus 1970
: Wanita
: Islam
: PNS
: Bidan Penyelia
: Penata TK. I/ III d
: UPT Puskesmas Rawat Inap Durian Depun
: 29 Tahun 02 Bulan
: PP Nomor 15 Tahun 2019
: Jl. Bhayangkara 2 Kelurahan Talang Rimbo Lama Kec. Curup Tengah
Kabupaten Rejang Lebong

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

TANGGAL KETERANGAN MENDAPATKAN

NAMA ISTRI/ PEKERJAAN/
TEMPAT (DD/MM/YYYY) (SUAMI/ISTRI/ PEMBAYARAN
No. SUAMI/ ANAK NIP/
LAHIR ANAK TUNJANGAN
TANGGUNGAN LAHIR PERKAWINAN SEKOLAH
KANDUNG) (√)
1. R.A. Denni Curup 29-10- 10-12-1994 PNS Suami -
1967
2. Achmad Dewa Curup 25-02- PNS Anak Kandung -
Nugraha 1997
3. Ario Amanda Muara 09-09- PNS Anak kandung -
Aman 2000
4. Dela Salsabila Curup 29-01- Sekolah Anak Kandung -
2005

Keterangan ini saya buat sesunguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntun dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Durian Depun. 7 Februari 2024

Kepala UPT Puskesmas rawat Inap Durian Depun, Pegawai Yang Bersangkutan,

YUNIWARTI, SKM., M.K.M NILAWATI, Amd. Keb

NIP. 19750611 199803 2 005 NIP. 19700817 198911 2 002

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu

Bagi suami/istri yang berkerja sebagai PNS/CPNS/PPPK/POLRI/TNI harus melampirkan fotocopy listing gaji
terakhir dan SK pengangkatan pasangan.
 Form KP4
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Ns. Hefnita, S. Kep

2. NIP/NRK : 19681130 199012 2 002
3. Tempat /Tanggal Lahir : Sungai Penuh, 30 November 1968
4. Jenis Kelamin : Wanita
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural/ : Perawat Madya
Fungsional
8. Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I/IV b
9. Pada Unit Kerja : UPT Puskesmas Rawat Inap Durian Depun
10. Masa Kerja Golongan : 28 Tahun 02 Bulan
11. Digaji Menurut : 822.4/29/1173/Bid.II.2
12. Alamat/Tempat Tinggal : Kelurahan Durian Depun RT 8 RW 03 No 09 Kec. Merigi Kabupaten
Kepahiang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

TANGGAL KETERANGAN MENDAPATKAN

NAMA ISTRI/ PEKERJAAN/
TEMPAT (DD/MM/YYYY) (SUAMI/ISTRI/ PEMBAYARAN
No. SUAMI/ ANAK NIP/
LAHIR ANAK TUNJANGAN
TANGGUNGAN LAHIR PERKAWINAN SEKOLAH
KANDUNG) (√)
1. I Dewa Komang Lampung 05-12- 05-12-1992 TNI AD Suami -
Adipta Tengah 1967
2. Deta Wulandari Curup 05-08- IRT Anak Kandung -
1993
3. Dwi Ramadanti Kerinci 28-11- Swasta Anak kandung -
2000

Keterangan ini saya buat sesunguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntun dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Durian Depun. 7 Februari 2024

Kepala UPT Puskesmas rawat Inap Durian Depun, Pegawai Yang Bersangkutan,

YUNIWARTI, SKM., M.K.M Ns. HEFNITA, S. Kep

NIP. 19750611 199803 2 005 NIP. 19681130 199012 2 002

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu

Bagi suami/istri yang berkerja sebagai PNS/CPNS/PPPK/POLRI/TNI harus melampirkan fotocopy listing gaji
terakhir dan SK pengangkatan pasangan.
 Form KP4
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Arikiswanto, Amd. Kep

2. NIP/NRK
3. Tempat /Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Status Kepegawaian
7. Jabatan Struktural/
Fungsional
8. Pangkat/Golongan
9. Pada Unit Kerja
10. Masa Kerja Golongan
11. Digaji Menurut
12. Alamat/Tempat Tinggal
: 19840102 200604 1 002
: Tebat Karai, 2 Januari 1984
: Laki-laki
: Islam
: PNS
: Fungsional Umum
: Pengatur / II c
: UPT Puskesmas Rawat Inap Durian Depun
: 17Tahun 10 Bulan
: PP Nomor 15 Tahun 2019
: Kelurahan Durian Depun Kec. Merigi Kabupaten Kepahiang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

TANGGAL KETERANGAN MENDAPATKAN

NAMA ISTRI/ PEKERJAAN/
TEMPAT (DD/MM/YYYY) (SUAMI/ISTRI/ PEMBAYARAN
No. SUAMI/ ANAK NIP/
LAHIR ANAK TUNJANGAN
TANGGUNGAN LAHIR PERKAWINAN SEKOLAH
KANDUNG) (√)
1. Novi Yanti Desa 02-07- 08-07-2007 PNS Istri √
Apur 1980
2. Marcelo rajo Curup 15-04- Sekolah Anak Kandung √
Dinero 2008
3. Marco Pati Purai Rejang 24-08- Sekolah Anak kandung √
Lebong 2011
4. Maro Julio Akires Anak Kandung -

Keterangan ini saya buat sesunguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntun dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Durian Depun. 7 Februari 2024

Kepala UPT Puskesmas rawat Inap Durian Depun, Pegawai Yang Bersangkutan,

YUNIWARTI, SKM., M.K.M ARIKISWANTO, Amd. Kep

NIP. 19750611 199803 2 005 NIP. 19840102 200604 1 002

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu

Bagi suami/istri yang berkerja sebagai PNS/CPNS/PPPK/POLRI/TNI harus melampirkan fotocopy listing gaji
terakhir dan SK pengangkatan pasangan.
 Form KP4
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Maylia Isviansari, A.Md. Farm

2. NIP/NRK
3. Tempat /Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Status Kepegawaian
7. Jabatan Struktural/
Fungsional
8. Pangkat/Golongan
9. Pada Unit Kerja
10. Masa Kerja Golongan
11. Digaji Menurut
12. Alamat/Tempat Tinggal
: 19800523 200502 2 004
: Tugumulyo, 23 Mei 1980
: Wanita
: Islam
: PNS
: Asisten Apoteker Penyelia
: Penata / III c
: UPT Puskesmas Rawat Inap Durian Depun
: 14 Tahun 00 Bulan
: 822.3/36/1643/Bid.II.2
: Jl. Puskesmas RT 5 RW 2 Kelurahan Durian Depun Kec. Merigi Kab.
Kepahiang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

TANGGAL KETERANGAN MENDAPATKAN

NAMA ISTRI/ PEKERJAAN/
TEMPAT (DD/MM/YYYY) (SUAMI/ISTRI/ PEMBAYARAN
No. SUAMI/ ANAK NIP/
LAHIR ANAK TUNJANGAN
TANGGUNGAN LAHIR PERKAWINAN SEKOLAH
KANDUNG) (√)
1. Rustam Efendi Kandang 21 Juni 18 November PNS/19790621 Suami -
1979 2005 200804 1 001
2. Fahmi Aidil Kepahiang 27 Sekolah Anak Kandung -
Revizal Oktober
2006
3. Habib Makarim Durian 17 Sekolah Anak Kandung -
Depun Januari
2011

Keterangan ini saya buat sesunguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntun dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Durian Depun. 7 Februari 2024

Kepala UPT Puskesmas rawat Inap Durian Depun, Pegawai Yang Bersangkutan,

YUNIWARTI, SKM., M.K.M MAYLIA ISVIANSARI, A.Md. Farm

NIP. 19750611 199803 2 005 NIP. 19800523 200502 2 004

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu

Bagi suami/istri yang berkerja sebagai PNS/CPNS/PPPK/POLRI/TNI harus melampirkan fotocopy listing gaji
terakhir dan SK pengangkatan pasangan.