SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/PASANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : VIVI NAVIYATUN INAYAH

Tempat/Tanggal Lahir : Subang, 22-02-1994
Alamat : Ds. Jatireja,Rt/Rw:001/001, Kec. Compreng, Subang, Jawabarat
(Domisis Karawang)

Status : Orang tua/ Suami / Istri*)

Dengan ini memberikan izin kepada:

Nama : YOGI GESTIAWAN

Tempat/Tanggal Lahir : Kuripan, 22-08-1994
Alamat : Ds. Jatireja,Rt/Rw:001/001, Kec. Compreng, Subang, Jawabarat
(Domisis Karawang)
Posisi yang dilamar : Enumerator Kabupaten/Kota*) Karawang Provinsi Jawa Barat

Untuk mengikuti seleksi menjadi tenaga pengumpul data (enumerator) kegiatan Survei Kesehatan
Indonesia tahun 2023 dan mengikuti seluruh tahapan kegiatannya apabila sudah terpilih.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karawang, 08-07- 2023

Yang menyatakan,
Orang Tua/Pasangan

Vivi Naviyatun Inayah

*)
coret salah satu