SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/PASANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nisa Fitriai Amd.Farm

Tempat/Tanggal Lahir : Tasikmalaya 19 Maret 1996
Alamat : Desa Maron RT 0 RW 02 Kec.Karagrejo Kab.Magetan
Status : Orang tua/ Suami / Istri*)

Dengan ini memberikan izin kepada:

Nama : Whelas Arya Anggara

Tempat/Tanggal Lahir : Bekasi 11 Oktober 1996
Alamat : Desa Maron RT 0 RW 02 Kec.Karagrejo Kab.Magetan
Posisi yang dilamar : Enumerator Kabupaten/Kota*) Madiun Provinsi Jawa Timur

Untuk mengikuti seleksi menjadi tenaga pengumpul data (enumerator) kegiatan Survei Kesehatan
Indonesia tahun 2023 dan mengikuti seluruh tahapan kegiatannya apabila sudah terpilih.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Magetan, 17 Juli 2023

Yang menyatakan,
Orang Tua/Pasangan

Nisa Fitriani
*)
coret salah satu