Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama  : M.Gitarianda
Tempat /Tgl Lahir  : Pemangkat, 10 April 1996
Jenis kelaamin  : Laki-laki
Alamat  : Dusun Lubuk Tanjung, RT05/RW03, Desa Tanjung Bugis 
Kec. Sambas, Kab. Sambas.

Dengan ini menyatakan benar memiliki tempat praktek di Fasilitas kesehatan Puskesmas sebagai
Apoteker yang beralamat di Jl. Kesehatan No.33 Desa Tebas Kuala, Kecamatan Tebas,
Kabupaten Sambas.

Tebas, 8 Mei 2023


Yang membuat pernyataan

M.Gitarianda

Anda mungkin juga menyukai