SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dinny Fauzan S.H., M.Kn.

Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 14 Oktober 1991
Alamat Lengkap : Dusun Seminar Desa Pernek RT 001 RW 006
Kec. Moyohulu, Sumbawa Besar
Nusa Tenggara Barat
No. Telp./HP : 0812-2511-5084
Email : dny.fwzan@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa semua dokumen yang saya sampaikan
dan lampirkan/diunggah sebagai salah satu syarat Pengangkatan Jabatan Notaris adalah benar
dan sesuai dengan aslinya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari
ternyata dokumen yang saya lampirkan/diunggah dan serahkan tidak benar, maka hasil dari
keputusan pengangkatan sebagai Notaris dapat dibatalkan sesuai ketentuan yang berlaku.

Sumbawa, 27 Juli 2023

Yang membuat pernyataan,

(Ttd dan Materai)

Dinny Fauzan S.H., M.Kn.

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dinny Fauzan S.H., M.Kn.

Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 14 Oktober 1991
Alamat Lengkap : Dusun Seminar Desa Pernek RT 001 RW 006
Kec. Moyohulu, Sumbawa Besar
Nusa Tenggara Barat
No. Telp./HP : 0812-2511-5084
Email : dny.fwzan@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak terlibat suatu perkara apapun
baik dalam perkara perdata maupun perkara pidana yang tercatat dalam register Pengadilan
Negeri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa tekanan dari pihak
manapun, untuk melengkapi persyaratan dalam rangka Pengangkatan Jabatan Notaris.

Jakarta, 23 Juli 2023

Yang membuat pernyataan,

(Ttd dan Materai)

Dinny Fauzan S.H., M.Kn