Format E

SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RATNA ENDRAWATI,S.I.Pust.

Tempat/tgl Lahir : Ponorogo, 3 Mei 1976

Umur : 47 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : RT 005 RW 002 Dukuh Plandon Desa Mrayan Kecamatan

Ngrayun Kabupaten Ponorogo.
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan
ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan
yang berlaku.

Mrayan, 2 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan

Materai

RATNA ENDRAWATI,S.I.Pust.
 Format F

SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, MELAKSANAKAN UNDANG –
UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, DAN MEMELIHARA
KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RATNA ENDRAWATI,S.I.Pust.

Tempat/tgl Lahir : Ponorogo, 3 Mei 1976

Umur : 47 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : RT 005 RW 002 Dukuh Plandon Desa Mrayan Kecamatan Ngrayun

Kabupaten Ponorogo.
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang – Undang Dasar Negara Kesatuan
Republik Indonesia Tahun 1945, dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika .

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan
ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan
yang berlaku.

Mrayan, 2 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan

Materai

RATNA ENDRAWATI,S.I.Pust.
 Format G

SURAT PERNYATAAN
BUKAN SEBAGAI APARATUR PEMERINTAH DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RATNA ENDRAWATI,S.I.Pust.

Tempat/tgl Lahir : Ponorogo, 3 Mei 1976

Umur : 47 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : RT 005 RW 002 Dukuh Plandon Desa Mrayan Kecamatan Ngrayun

Kabupaten Ponorogo.

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bukan sebagai Aparatur Pemerintah

Desa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan
ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan
yang berlaku.

Mrayan, 2 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan

Materai

RATNA ENDRAWATI,S.I.Pust.
 Format H

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI ANGGOTA BPD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RATNA ENDRAWATI,S.I.Pust.

Tempat/tgl Lahir : Ponorogo, 3 Mei 1976

Umur : 47 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : RT 005 RW 002 Dukuh Plandon Desa Mrayan Kecamatan Ngrayun

Kabupaten Ponorogo.

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya dalam proses Pengisian BPD saya
bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD, Desa Mrayan Kecamatan Ngrayun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan
ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan
yang berlaku.

Mrayan, 2 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan

Materai

RATNA ENDRAWATI,S.I.Pust.