SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANISA EVI SULIYANTI, S.H.,M.Kn

Tempat, tanggal lahir : Bantul, 30 Januari 1987
Alamat Lengkap : Tanjung Rejo, Kelurahan Tanjungrejo, RT.002/ RW.001,
Tanjungrejo, Kecamatan Ngombol, Kabupaten Purworejo, Jawa
Tengah 54172.
No. Telp / HP : 089608436726

Dengan ini menyatakan bahwa untuk diangkat sebagai Notaris, saya bersedia
menampung protokol Notaris lain yang pindah, berhenti atau meninggal dunia.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani sesungguhnya untuk

digunakan sebagai kelengkapan persyaratan pengangkatan saya sebagai Notaris di
tempat kedudukan Kabupaten Cilacap.

30 Agustus 2021
Yang menyatakan

ANISA EVI SULIYANTI, S.H.,M.Kn

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANISA EVI SULIYANTI, S.H.,M.Kn

Tempat, tanggal lahir : Bantul, 30 Januari 1987
Alamat Lengkap : Tanjung Rejo: Tanjungrejo, RT.002/ RW.001, Tanjungrejo,
Ngombol, Purworejo, Jateng.
No. Telp / HP : 089608436726

Dengan ini menyatakan bahwa untuk diangkat sebagai Notaris, saya bersedia menampung
protokol Notaris lain yang pindah, berhenti atau meninggal dunia.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani sesungguhnya untuk digunakan
sebagai kelengkapan persyaratan pengangkatan saya sebagai Notaris di tempat kedudukan
Kabupaten Cilacap.

Sampang, 30 Agustus 2021

Hormat saya,

ANISA EVI SULIYANTI, S.H.,M.Kn