Nomor : 179/SDM/VIII/2023 Slawi, 3 Agustus 2023

Lampiran : 1 bendel
Perihal : Konferensi PMR Tingkat Kab.Tegal Th.2023

Kepada
Yth. Bapak/Ibu Kepala SMA/SMK/MA Se-Kabupaten Tegal
Di
TEMPAT

Diberitahukan dengan hormat, bahwa sesuai dengan Program Kerja PMI

Kabupaten Tegal, akan diselenggarakan Konferensi PMR Tingkat Kabupaten Tegal
tahun 2023 pada tanggal 12 – 13 Agustus 2023 di Gedung PMI Kab. Tegal (jadwal
tentative kegiatan sebagaimana terlampir)

Sehubungan dengan hal tersebut, mohon dukungan Bapak/Ibu Kepala

dapat mengirimkan 2 (dua) orang anggota PMRnya, yaitu 1 orang kelas X (sepuluh)
dan 1 orang kelas XI (sebelas) dengan kriteria sebagaimana terlampir untuk
mengikuti kegiatan dimaksud. Selanjutnya peserta diharap hadir pada:
Hari / Tanggal : Sabtu, 12 Agustus 2023
Pukul : 07.30 WIB
Tempat : Gedung PMI Kab.Tegal
Jl. Gajah Mada, Komplek Alun-Alun Slawi.
Keterangan : - Membawa surat tugas dari sekolah
- PMI Kab. Tegal hanya menanggung biaya Konsumsi
Peserta selama kegiatan
- Biaya pendaftaran sebesar Rp190.000,- untuk biaya baju
PDH 2 Pcs.
- Pendaftaran paling lambat hari Kamis tanggal 10 Agustus
2023

Untuk informasi lebih lengkap bisa menghubungi Sdr. M. Esa cp.

08562916474 (Staf SDM PMI Kab.Tegal).
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dukungan serta kerjasama
yang baik diucapkan terima kasih.

Pengurus
PALANG MERAH INDONESIA
Kabupaten Tegal
K e t u a,

H. IMAN SISWORO, SH

TEMBUSAN : Kepada Yth.

1. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah XII Provinsi Jawa Tengah
di Pemalang
2. A r s i p
PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN TEGAL
Jl. Gajah Mada, Komplek Alun-alun Slawi, Telp/Fax. (0283) 4561201
Website : www.pmi-kabtegal.or.id, Email : kab_tegal@pmi.or.id
 KERANGKA ACUAN
KONFERENSI PALANG MERAH REMAJA
TINGKAT KABUPATEN TEGAL TAHUN 2023

A. Pendahuluan
Sebagai generasi muda PMI, PMR didedikasikan menjadi relawan masa depan yang
mengemban misi-misi kemanusiaan. Proses pembinaan PMR dilaksanakan oleh Sekolah
dimana unit PMR berada dan PMI Kabupaten Tegal serta instansi terkait. Pembinaan ini
dilaksanakan dengan mengacu pada Manajemen Pembinan PMR untuk menciptakan
remaja yang memiliki karakter “ Bersih, Sehat, Kepemiminan, Peduli, Kreatif, Kerjasama,
Bersahabat dan Ceria.
PMI secara berkala dan berkelanjutan dan terprogram, melaksanakan
pengembangan PMR dan menjadi wadah berbagai motivasi, idealisme, pengalaman dan
keterampilan remaja guna mendukung kemajuan PMI. Program PMR yang berkelanjutan
bertujuan melibatkan para remaja dalam setiap kegiatan PMI sebagai mitra kerja di
bidang manajemen, pelaksana maupun penerus program.
Sebagai calon relawan, anggota PMR dapat merekrut dan mengajak remaja lainnya
untuk terlibat dalam kegiatan kemanusiaan, sehingga kepedulian remaja terhadap
masalah – masalah kemanusiaan semakin meningkat.
Sebagai implementasi dari tujuan mulia diatas, PMI Kabupaten Tegal secara
periodik menyelenggarakan Konferensi PMR tingkat kabupaten Tegal. Dan pada tahun
2023 ini Konferensi dikemas dalam penguatan nilai-nilai leadership dan teamwork yang
kokoh, pemahaman manajemen pembinaan PMR bagi PMR, penyusunan program kerja
Forpis kepengurusan terpilih.

B. Tujuan Kegiatan
1.Tujuan Umum
Pemberdayaan peran anggota PMR dalam meningkatkan kualitas pembinaan dan
pengembangan yang berkarakter dan berkelanjutan.

2. Tujuan Khusus
a. Meningkatkan peran anggota PMR dalam proses pembinaan dan pengembangan PMR
b. Menumbuhkembangkan karakter positif berjiwa kepalangmerahan pada anggota PMR
dan remaja.
c. Mendorong mewujudkan tanggung jawab sosial melalui penerapan Tri Bakti PMR
d. Mendorong adanya program kerja PMR / Forpis yang berkelanjutan dan terarah.
e. Mengorganisasikan jejaring PMR PMI Kabupaten Tegal dalam wadah Forpis yang
aktif, cerdas dan responsif.
f. Penguatan Pendidikan Karakter Leadership dan Team working

C. Waktu dan Tempat Kegiatan

Hari / Tanggal : Sabtu – Minggu, 12-13 Agustus 2023
Jadwal kegiatan : Terlampir
Tempat : Gedung PMI Kabupaten Tegal,
Jl. Gajah Mada, kompleks Alun Alun Slawi

PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN TEGAL

Jl. Gajah Mada, Komplek Alun-alun Slawi, Telp/Fax. (0283) 4561201
Website : www.pmi-kabtegal.or.id, Email : kab_tegal@pmi.or.id
D. Peserta
1. Peserta berasal dari perwakilan 40 Unit PMR Wira se-kabupaten Tegal, masing –masing
mengirimkan 2 orang perwakilan (1 orang kelas X dan 1 orang kelas XI)
2. Pengurus Forpis Kab. Tegal Periode Tahun 2022/2023, sejumlah 15 orang
3. Syarat dan ketentuan :
a. Tercatat sebagai siswa kelas X (sepuluh) dan XI (Sebelas) pada tahun pelajaran
2023/2024.
b. Terdaftar sebagai anggota PMR Wira pada masing – masing Unit PMR.
c. Memahami PMI dan PMR serta terlibat aktif dalam kegiatan PMR/PMI.
d. Pernah mengikuti kegiatan PMI Tingkat Kabupaten (Uji Kecakapan, Forpis, Jumbara
dll).
e. Khusus peserta kelas XI, sudah pernah mengikuti Uji Kecakapan PMR materi
apapun, dibuktikan dengan melampirkan foto copy Sertifikat Uji Kecakapan.
f. Mempunyai kemampuan memimpin.
g. Diutamakan mampu berbahasa Inggris AKTIF dan PASIF.
h. Memiliki kemampuan lain diluar akademik, seperti bidang olahraga, seni,
bahasa asing, atau yang lain.
i. Membuat Video profil sesuai ketentuan.
j. Memiliki kemampuan komunikasi dan kerjasama.
k. Membawa surat tugas dari sekolah masing – masing.
l. Membawa surat izin dari orang tua (Form terlampir).
m. Sehat jasmani dan rohani
n. Membawa perlengkapan pribadi dan alas tidur untuk menginap.
o. Membawa obat – obatan pribadi (jika diperlukan)
p. Pakaian peserta:
- Hari 1: Seragam PDH lengkap (atas putih, bawah biru, menggunakan Slayer
PMR).
- Hari 2: Kaos PMR Unit/ Kaos olahraga (menggunakan Slayer PMR)

E. Proses Kegiatan
1. Sekolah/Unit PMR menyeleksi calon peserta yang akan menjadi delegasi sekolah
sesuai dengan kriteria
2. Peserta wajib mengisi Formulir Pendaftaran (Form terlampir). Proses pendaftaran
paling lambat hari Kamis tanggal 10 Agustus 2023.
3. Peserta sudah hadir di PMI Kabupaten Tegal pada hari Sabtu pagi, tanggal 12 Agustus
2023, pukul 07.30 WIB, dengan membawa :
a. Alat tulis
b. Fotocopy Sertifikat Uji Kecapakapan (khusus kelas XI)
c. Surat izin orang tua/wali yang sudah di tandatangani.
d. Usulan program kerja PMR tahun 2023/2024
e. Video profil diri dan unjuk bakat menggunakan bahasa inggris, durasi waktu
maksimal 3 menit.
4. Laporan Pertanggungjawaban Pengurus Forpis Kabupaten Tegal periode 2022/2023.
5. Pemilihan Koordinator Forpis Kabupaten Tegal periode 2023/2024.
6. Menyusun draft Program Kerja Forpis Kabupaten Tegal periode 2023/2024.
7. Menyusun draft program kerja unit PMR masing- masing.
8. Hasil Konferensi berupa Program Kerja diharapkan dapat dikembangkan dan
dilaksanakan di sekolah/Unit PMR masing- masing
9. Para peserta konferensi diharapkan menjadi agen/penyampai informasi bagi anggota
PMR lain di sekolah masing – masing.
 10. Para peserta konferensi menjadi tim inti Forpis Kabupaten Tegal tahun 2022/2023.

F. Pendanaan
Pendanaan berasal dari RAB Program Kerja PMI Kabupaten Tegal tahun 2023.

G. Penutup
Demikian kerangka acuan ini dibuat, untuk menjadi pedoman dalam kegiatan
konferensi PMR yang akan dilaksanakan. Dan menjadi acuan untuk kegiatan serupa
diwaktu yang akan datang. Hal – hal yang belum tercantum dalam kerangka acuan ini
dapat disesuaikan dengan kondisi di lapangan.

Slawi, 4 Agustus 2023

Kepala Markas, Kasie SDM dan PSD,

Sunarto, S.Kom Thamalia Haristiani, SH I

Mengetahu dan Menyetujui,

Pengurus
PALANG MERAH INODNESIA
Kabupaten Tegal
K e t u a,

H.Iman Sisworo, SH
Nomor : 180/SDM/VIII/2023 Slawi, 4 Agustus 2023
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin

Kepada
Yth. Bapak/Ibu Orang Tua/Wali Murid
Di -
TEMPAT

Diberitahukan dengan hormat, bahwa sesuai dengan Program Kerja PMI

Kabupaten Tegal, akan diselenggarakan kegiatan Konferensi PMR Tingkat
Kabupaten Tegal tahun 2023, besok pada ::
Hari : Sabtu-Minggu
Tanggal : 12 - 13 Agustus 2023
Pukul : 07.30 WIB s.d Selesai
Tempat : Gedung PMI Kabupaten Tegal.
Jl. Gajah Mada Komplek Alun-alun
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu Orang Tua Wali
berkenan memberikan izin kepada putra-putrinya untuk mengikuti kegiatan
dimaksud.
Demikian surat permohonan izin ini kami sampaikan dan atas pemberian
izinnya diucapkan terima kasih.

Pengurus
PALANG MERAH INDONESIA
Kabupaten Tegal
Ketua,

H. IMAN SISWORO, SH

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Orang Tua/Wali dari :
Nama : ……………………………
Asal Sekolah : ……………………………

Dengan ini kami *Bersedia / Tidak Bersedia memberi izin anak kami untuk mengikuti kegiatan
Konferensi PMR tingkat Kabupaten Tegal Tahun 2023.

Hormat kami,

..............
(Nama & Tanda tangan Ortu/Wali)
 JADWAL TENTATIVE KONFERENSI PMR TINGKAT KABUPATEN TEGAL
HARI I (Sabtu, 12 Agustus 2023)
NO WAKTU MATERI PENANGGUNG JAWAB
1. 07.30 - 08.00 Registrasi Panitia
2. 08.00 - 08.30 Pembukaan Panitia
3. 08.30 - 09.15 Pengantar Konferensi Fasilitator
4. 09.15 - 09.30 Coffe break
5. 09.30 - 10.15 Dinamika kelas & Leadership Fasilitator
6. 10.15 - 11.00 Dinamika kelas & Leadership Fasilitator
7. 11.00 – 11.45 Dinamika kelas & Leadership Fasilitator
8. 11.45 - 12.45 Ishoma
9. 12.45 - 13.30 Aplikasi SIAMO Fasilitator
10. 13.30 - 14.15 Kepalangmerahan Fasilitator
11. 14.15 - 15.00 Kepalangmerahan Fasilitator
12. 15.00 – 15.30 Coffe break
13. 15.30 – 16.15 Manajemen PMR Fasilitator
14. 16.15 – 17.00 Manajemen PMR Fasilitator
15. 17.00 – 19.00 Ishoma
Pengurus Forpis
16. 19.00 – 19.45 Laporan pertanggungjawaban Forpis 2022/2023
2022/2023
Pengurus Forpis
17. 19.45 – 20.30 Laporan pertanggungjawaban Forpis 2022/2023
2022/2023
18. 20.30 – 21.00 Coffe break
18. 21.00 – 21.45 Debat Isu Lintas Sektoral Fasilitator
19. 21.45 – 22.30 Debat Isu Lintas Sektoral Fasilitator
20. 22.30 – 04.30 Istirahat Panitia
HARI II (Minggu, 13 Agustus 2023)
NO WAKTU MATERI PENANGGUNG JAWAB
1. 04.30 - 05.00 Sholat Shubuh Panitia
Pengurus Forpis
2. 05.00 - 05.30 Olahraga
2022/2023
3. 05.30 - 06.30 Bersih diri dan sarapan pagi
4. 06.30 - 07.15 Penjaringan Bakal Calon Koord Forpis 2023/2024 Fasilitator
5. 07.15 – 08.00 Pandangan Forpis kedepan Fasilitator
6. 08.00 - 08.45 Pemilihan Koord Forpis 2023/2024 Fasilitator
7. 08.45 - 09.30 Pemilihan Koord Forpis 2023/2024 Fasilitator
8. 09.30 - 10.15 Penyusunan Rencana Proker Forpis 2023/2024 Fasilitator
9. 10.15 – 10.30 Coffe break
10. 10.30 - 11.15 Penyusunan Rencana Proker Forpis 2023/2024 Fasilitator
11. 11.15 – 12.00 Paparan Draft Proker Forpis 2023/ 2024 Fasilitator
11. 12.00 - 12.15 Penutupan Fasilitator
 FORM PENDAFTARAN PESERTA KONFERENSI PMR
TINGKAT KABUPATEN TEGAL TAHUN 2023

A. Data Pribadi
Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………………………
Janis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
Ukuran Seragam : S M L XL XXL
Tempat, Tgl Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………
Asal Sekolah : ……………………………………………………………………………………………………………
Kelas : X (Sepuluh) XI (Sebelas) ………….……………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
No. Telp/WhatsApp : ……………………………………………………………………………………………………………
Email aktif : ……………………………………………………………………………………………………………

*Keluarga tedekat yang bisa dihubungi:

*Nama : …………………………………………………………………………………….
*Status Hub keluarga : …………………………………………………………………………………….
*No Telp yang bisa di hubungi : …………………………………………………………………………………….

B. Data Kegiatan
Kegiatan PMR yang pernah diikuti (Contoh: Uji Kecakapan, Jumbara, dll):

NO NAMA KEGIATAN TEMPAT,TANGGAL,TAHUN PENYELENGGARA

1.
2.
3.
….

Kemampuan lainnya (contoh: kemampuan dibidang Olahraga, Seni, Bahasa asing, dll):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

C. Bersedia mengikuti kegiatan sampai selesai dan siap mengembangkan, melaksanakan serta
menyampaikan informasi hasil kegiatan Konferensi di Unit PMR masing-masing.
a. Bersedia b. Tidak Bersedia

..........., ....................... 2023

...................................
(Nama lengkap & Tanda tangan Peserta)

PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN TEGAL

Jl. Gajah Mada, Komplek Alun-alun Slawi, Telp/Fax. (0283) 4561201
Website : www.pmi-kabtegal.or.id, Email : kab_tegal@pmi.or.id