FORMULIR

EVALUASI PENILAIAN KETRAMPILAN/ SKILL

PELAKSANAAN UJIAN PRAKTIK
No. Dok : Tgl. Terbit : No. Revisi :00 Halaman : 1 / 3

ROM AKTIF DAN PASIF

PENGERTIAN Tingkat kesempurnaan kemampuan menggerakkan persendian secara

normal dan lengkap, meliputi kegiatan sendi secara rutin dan
efektif

TUJUAN 1. Untuk memelihara fungsi dan mencegah kemunduran.

2. Untuk memelihara dan meningkatkan pergerakan sendi.
3. Untuk merangsang sirkulasi darah.
4. Untuk mencegah kelainan bentuk (deformitas).
5. Untuk memelihara dan meningkatkan kekuatan otot

ALAT 1. Tensimeter
2. Stetoskop
TAHAP PRA INTERAKSI 1. Pasien diberi penjelasan tentang tujuan dan tindakan yang akan
dilakukan
2. Melihat intervensi keperawatan yang telah diberikan
3. Mengkaji program terapi yang telah diberikan
TAHAP INTERAKSI 1. Memberikan salam dan menyapa nama pasien
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur
3. Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien
4. Mencuci tangan
TAHAP KERJA KEPALA DAN LEHER
Fleksi dan ekstensi leher
1. Perawat berdiri disisi kepala pasien
2. Satu tangan menahan kepala, satu tangan lain menahan dagu
pasien
3. Gerakkan kepala menekuk kedepan dan kebelakang
4. Ulangi gerakan dengan hitungan 2 kali 8

Rotasi leher
1. Perawat berdiri di arah kepala pasien
2. Letakkan kedua telapak tangan dikedua pipi pasien
3. Gerakkan kepala pasien kearah kanan dan kiri
4. Ulangi gerakan dalam hitungan 2 kali 8

Fleksi lateral
1. Perawat berdisi disisi kepala pasien
2. Satu tangan diletakkan diatas kepala, satu tangan lain didagu
pasien
3. Tekuk leher pasien kekanan dan kiri secara bergantian
4. Ulangi gerakan dalam hitungan 2 kali 8

Jari
Ekstensi dan fleksi jari
1. Genggam tangan pasien
 FORMULIR

EVALUASI PENILAIAN KETRAMPILAN/ SKILL

PELAKSANAAN UJIAN PRAKTIK
No. Dok : Tgl. Terbit : No. Revisi :00 Halaman : 2 / 3

2. Tekuk punggung tangan ke depan dan belakang sambil

mempertahankan posisi jari lurus.
3. Ulangi gerakan dalam hitungan 2 kali 8

Ibu jari
Adduksi- abduksi ibu jari
1. Rentangkan kelima jari menjauh dari yang lain
2. Lalu kembalikan keposisi semula
3. Ulangi gerakan dalam hitungan 2 kali 8

Fleksi dan Ekstensi Ibu Jari

1. Pegang tangan pasien, tekuk ibu jari ke dalam telapak tangan
pasien.
2. Dorong ibu jari ke belakang pada titik terjauh dari telapak tangan
pasien. Ulangi lebih kurang 3 kali.
3. Gerakan ibu jari pasien memutar/sirkulasi pada satu lingkaran.
4. Ulangi gerakan dalam hitungan 2 kali 8

Siku dan pergelangan tangan

Dorso flesi dan plantar fleksi pergelangan tangan
1. Letakkan tangan dipermukaan ranjang pasien dalam posisi lurus
tertelungkup
2. Lanjutkan dengan membalik telapak tangan pada posisi terlantang
3. Ulangi gerakan dalam hitungan 2 kali 8

Hiperekstensi pergelangan tangan

1. Perawat menggenggam tangan pasien dengan satu tangan
menahan lengan pasien bagian distal
2. Dorong telapak tangan kearah luar, tahan pada hitungan 1 s/d 8
3. Ulangi gerakan dalam hitungan 2 kali 8

Fleksi dan Ekstensi Siku

1. Pegang telapak tangan pasien dengan satu tangan lain menahan
lengan bagian atas
2. Tekuk lengan kedepan lalu luruskan kembali secara perlahan
3. Ulangi gerakan dalam hitungan 2 kali 8

Adduksi dan abduksi siku

1. Tekuk siku dengan lengan begian atas masih menempel ditempat
tidur.
2. Gerakkan siku dari luar kearah tubuh, dan sebaliknya
3. Ulangi gerakan dalam hitungan 2 kali 8

BAHU
Fleksi Bahu
1. Tempatkan tangan kiri perawat di atas siku pasien, kemudian
tangan kanan memegang tangan pasien.
2. Angkat tangan ke atas dari sisi tubuh.
 FORMULIR

EVALUASI PENILAIAN KETRAMPILAN/ SKILL

PELAKSANAAN UJIAN PRAKTIK
No. Dok : Tgl. Terbit : No. Revisi :00 Halaman : 3 / 3

3. Gerakan tangan perlahan-lahan, lemah lembut ke arah kepala

sejauh mungkin.
4. Letakkan tangan di bawah kepala dan tahan untuk mencegah
dorongan fleksi, tekuk tangan dan siku.
5. Angkat kembali lengan ke atas kembali ke posisi semula.
6. Ulangi gerakan dalam hitungan 2 kali 8

Abduksi dan Adduksi Bahu

1. Tempatkan tangan kiri perawat di atas siku pasien, tangan kanan
memegang tangan pasien.
2. Pertahankan posisi tersebut, kemudian gerakkan lengan sejauh
mungkin dari tubuh dalam keadaan lurus.
3. Tekuk dan gerakkan lengan segera perlahan ke atas kepala sejauh
mungkin.
4. Kembalikan pada posisi semula.
5. Ulangi gerakan dalam hitungan 2 kali 8

Rotasi Interna dan Eksterna Bahu

1. Tempatkan lengan pasien pada titik jauh dari tubuh, bengkokkan
siku. Pegang lengan atas, tempatkan pada bantal.
2. Angkat lengan dan tangan.
3. Gerakkan lengan ke bawah dan tangan secara perlahanl-lahan ke
belakang sejauh mungkin.
4. Kembalikan lengan pada posisi semula.
5. Ulangi gerakan dalam hitungan 2 kali 8

Adduksi- abduksi Bahu

1. Posisi tangan lurus disamping
2. Angkat tangan kesamping tubuh hingga sejajar bahu
3. Kembalikan keposisi semula
4. Ulangi gerakan dalam hitungan 2 kali 8

Supinasi dan Pronasi Lengan dan bahu

1. Permulaan posisi: pegang tangan pasien dengan kedua
tangan, posisi telunjuk pada telapak tangan, kedua ibu jari di
punggung tangan.
2. Tekuk telapak tangan pasien menghadap wajah pasien.
3. Kemudian tekukkan telapak tangan bagian punggung ke
muka pasien.
4. Ulangi gerakan dalam hitungan 2 kali 8

KAKI
Ekstensi dan Fleksi Jari-jari Kaki
1. Mulai dengan menarik ujung jari kaki ke atas.
2. Ujung-ujung jari kaki di dorong ke bawah.
3. Ulangi gerakan dalam hitungan 2 kali 8

Dorso dan Plantar Fleksi Pergelangan Kaki

 FORMULIR

EVALUASI PENILAIAN KETRAMPILAN/ SKILL

PELAKSANAAN UJIAN PRAKTIK
No. Dok : Tgl. Terbit : No. Revisi :00 Halaman : 4 / 3

1. Pegang tumit pasien dengan tangan perawat, biarkan istirahat

pada tangan perawat.
2. Tekan lengan perawat pada telapak kaki, gerakkan
menghadap tungkai.
3. Pindahkan tangan perawat pada posisi semula.
4. Pindahkan tangan ke ujung kaki dan bagian bawah kaki, dorong
kaki ke bawah pada titik maksimal secara bersamaan, kemudian
dorong kembali ke atas pada tumit
5. Ulangi gerakan dalam hitungan 2 kali 8

Eversi dan Inversi Kaki

1. Putar kaki satu persatu ke arah luar.
2. Kemudian kembali ke arah dalam.
3. Ulangi gerakan dalam hitungan 2 kali 8

Fleksi dan Ekstensi Lutut

1. Angkat kaki lurus lalu tekuk lutut
2. Kembalikan keposisi semula

PANGGUL
Fleksi dan Ekstensi Panggul
1. Angkat kaki lurus lalu tekuk lutut kearah dada sejauh mungkin
2. Turunkan keposisi semula
3. Ulangi gerakan dalam hitungan 2 kali 8

Adduksi-abduksi panggul
1. Gerakkan kaki kesamping menjauhi sumbu tubuh
2. Kembalikan kaki keposisi semula
Ukur kembali tanda-tanda vital klien setelah dilakukan
latihan

TAHAP TERMINASI 1. Mencatat identitas paien dan tindakan yang dilakukan

2. Mencatat respon pasien
3. Berpamitan dengan klien
4. Membereskan alat-alat
5. Hand hygiene
REFERENSI 1. Dougherty L, Bravery K, Gabriel J, Kayley J, Malster M, Scales K,
et al. (2010). Standards for infusion therapy (third edition). Royal
College of Nursing
2. Hawks, B. &. (2014). Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8 Buku
2.Singapura: Elsevier.
3. Mubarak, W. I., Indrawati, L., & Susanto, J. (2015). Buku Ajar
Ilmu Keperawatan Dasar Buku 2. Jakarta: Salemba Medika
4. Perry, P. &. (2010). Fundamental of nursing ;concept,proccess ang
practice edisi 7, Buku 2. Canada: Mosby.
5. Potter dan Perry. (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan :
Konsep, Proses dan Praktik. Vol 2. Jakarta: EGC
 FORMULIR

EVALUASI PENILAIAN KETRAMPILAN/ SKILL

PELAKSANAAN UJIAN PRAKTIK
No. Dok : Tgl. Terbit : No. Revisi :00 Halaman : 5 / 3

6. Sanders et al., (2012). Mosby's paramedic text book. USA: Ascend

Learning Company
7. Syamsuni. (2006). Farmasetika dasar dan hitungan farmasi. Jakarta
: EGC
8. Waluyo, A., Karyasa, I. M., Julia, Kuncara, Y., & Asih, Y. (2013).
Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth, E/8,
Vol 1. Jakarta: Buku Kedokteran EGC
 FORMULIR

EVALUASI PENILAIAN KETRAMPILAN/ SKILL

PELAKSANAAN UJIAN PRAKTIK
No. Dok : Tgl. Terbit : No. Revisi :00 Halaman : 6 / 3

ROM AKTIF DAN PASIF

Keterangan
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan dengan keraguan, langkah belum berurutan, waktu lebih lama
2 = Dikerjakan dengan baik sesuai dengan urutan, waktu lebih efektif
No ASPEK YANG DINILAI BOBOT SKOR *NILAI
0 1 2
1 Persiapan 1. Tensimeter 15
alat 2. Stetoskop
2 Tahap Pra- Pasien diberi penjelasan tentang tujuan 2
interaksi dan tindakan yang akan dilakukan
Melihat intervensi keperawatan yang telah 2
diberikan
Mengkaji program terapi yang telah 2
diberikan
3 Tahap Memberikan salam dan menyapa nama 2
interaksi pasien
Menjelaskan tujuan dan prosedur 2
Menanyakan persetujuan dan kesiapan 2
klien
Mencuci tangan 5
4 Tahap KEPALA DAN LEHER 5
Kerja Fleksi dan ekstensi leher
1. Perawat berdiri disisi kepala pasien
2. Satu tangan ,enahan kepala, satu tangan
lain menahan dagu pasien
3. Gerakkan kepala menekuk kedepan dan
kebelakang
4. Ulangi gerakan dengan hitungan 2 kali
8

Rotasi leher
1. Perawat berdiri di arah kepala pasien
2. Letakkan kedua telapak tangan dikedua
pipi pasien
3. Gerakkan kepala pasien kearah kanan
dan kiri
4. Ulangi gerakan dalam hitungan 2 kali 8

Fleksi lateral
1. Perawat berdisi disisi kepala pasien
2. Satu tangan diletakkan diatas kepala,
satu tangan lain didagu pasien
3. Tekuk leher pasien kekanan dan kiri
secara bergantian
 FORMULIR

EVALUASI PENILAIAN KETRAMPILAN/ SKILL

PELAKSANAAN UJIAN PRAKTIK
No. Dok : Tgl. Terbit : No. Revisi :00 Halaman : 7 / 3

4. Ulangi gerakan dalam hitungan 2 kali 8

JARI
Ekstensi dan Fleksi Jari
1. Genggam tangan pasien
2. Tekuk punggung tangan ke depan dan
belakang sambil mempertahankan posisi
jari lurus.
3. Ulangi gerakan dalam hitungan 2 kali 8

Ibu jari
Adduksi- abduksi ibu jari
1. Rentangkan kelima jari menjauh dari
yang lain
2. Lalu kembalikan keposisi semula
3. Ulangi gerakan dalam hitungan 2 kali 8

Fleksi dan Ekstensi Ibu Jari

1. Pegang tangan pasien, tekuk ibu jari ke
dalam telapak tangan pasien.
2. Dorong ibu jari ke belakang pada titik
terjauh dari telapak tangan pasien.
Ulangi lebih kurang 3 kali.
3. Gerakan ibu jari pasien
memutar/sirkulasi pada satu lingkaran.
4. Ulangi gerakan dalam hitungan 2 kali 8

Siku dan pergelangan tangan

Dorso flesi dan plantar fleksi
pergelangan tangan
1. Letakkan tangan dipermukaan ranjang
pasien dalam posisi lurus tertelungkup
2. Lanjutkan dengan membalik telapak
tangan pada posisi terlantang
3. Ulangi gerakan dalam hitungan 2 kali 8

Hiperekstensi pergelangan tangan

1. Perawat menggenggam tangan pasien
dengan satu tangan menahan lengan
pasien bagian distal
2. Dorong telapak tangan kearah luar,
tahan pada hitungan 1 s/d 8
3. Ulangi gerakan dalam hitungan 2 kali 8

Fleksi dan Ekstensi Siku

1. Pegang telapak tangan pasien dengan
satu tangan lain menahan lengan bagian
atas
 FORMULIR

EVALUASI PENILAIAN KETRAMPILAN/ SKILL

PELAKSANAAN UJIAN PRAKTIK
No. Dok : Tgl. Terbit : No. Revisi :00 Halaman : 8 / 3

2. Tekuk lengan kedepan lalu luruskan

kembali secara perlahan
3. Ulangi gerakan dalam hitungan 2 kali 8

Adduksi dan abduksi siku

1. Tekuk siku dengan lengan begian atas
masih menempel ditempat tidur.
2. Gerakkan siku dari luar kearah tubuh,
dan sebaliknya
3. Ulangi gerakan dalam hitungan 2 kali 8

BAHU
Fleksi Bahu
1. Tempatkan tangan kiri perawat di atas
siku pasien, kemudian tangan kanan
memegang tangan pasien.
2. Angkat tangan ke atas dari sisi tubuh.
3. Gerakan tangan perlahan-lahan, lemah
lembut ke arah kepala sejauh mungkin.
4. Letakkan tangan di bawah kepala dan
tahan untuk mencegah dorongan fleksi,
tekuk tangan dan siku.
5. Angkat kembali lengan ke atas kembali
ke posisi semula.
6. Ulangi gerakan dalam hitungan 2 kali 8

Abduksi dan Adduksi Bahu

1. Tempatkan tangan kiri perawat di atas
siku pasien, tangan kanan memegang
tangan pasien.
2. Pertahankan posisi tersebut, kemudian
gerakkan lengan sejauh mungkin dari
tubuh dalam keadaan lurus.
3. Tekuk dan gerakkan lengan segera
perlahan ke atas kepala sejauh mungkin.
4. Kembalikan pada posisi semula.
5. Ulangi gerakan dalam hitungan 2 kali 8

Rotasi Interna dan Eksterna Bahu

1. Tempatkan lengan pasien pada titik jauh
dari tubuh, bengkokkan siku. Pegang
lengan atas, tempatkan pada bantal.
2. Angkat lengan dan tangan.
3. Gerakkan lengan ke bawah dan tangan
secara perlahanl-lahan ke belakang
sejauh mungkin.
4. Kembalikan lengan pada posisi semula.
5. Ulangi gerakan dalam hitungan 2 kali 8
 FORMULIR

EVALUASI PENILAIAN KETRAMPILAN/ SKILL

PELAKSANAAN UJIAN PRAKTIK
No. Dok : Tgl. Terbit : No. Revisi :00 Halaman : 9 / 3

Adduksi- abduksi Bahu

1. Posisi tangan lurus disamping
2. Angkat tangan kesamping tubuh hingga
sejajar bahu
3. Kembalikan keposisi semula
4. Ulangi gerakan dalam hitungan 2 kali 8

Supinasi dan Pronasi Lengan dan bahu

1. Permulaan posisi: pegang tangan
pasien dengan kedua tangan, posisi
telunjuk pada telapak tangan, kedua ibu
jari di punggung tangan.
2. Tekuk telapak tangan pasien
menghadap wajah pasien.
3. Kemudian tekukkan telapak tangan
bagian punggung ke muka pasien.
4. Ulangi gerakan dalam hitungan 2 kali 8

KAKI
Ekstensi dan Fleksi Jari-jari Kaki
1. Mulai dengan menarik ujung jari kaki
ke atas.
2. Ujung-ujung jari kaki di dorong ke
bawah.
3. Ulangi gerakan dalam hitungan 2 kali 8

Dorso dan Plantar Fleksi Pergelangan

Kaki
1. Pegang tumit pasien dengan tangan
perawat, biarkan istirahat pada tangan
perawat.
2. Tekan lengan perawat pada telapak
kaki, gerakkan menghadap tungkai.
3. Pindahkan tangan perawat pada posisi
semula.
4. Pindahkan tangan ke ujung kaki dan
bagian bawah kaki, dorong kaki ke
bawah pada titik maksimal secara
bersamaan, kemudian dorong kembali
ke atas pada tumit
5. Ulangi gerakan dalam hitungan 2 kali 8

Eversi dan Inversi Kaki

1. Putar kaki satu persatu ke arah luar.
2. Kemudian kembali ke arah dalam.
3. Ulangi gerakan dalam hitungan 2 kali 8

Fleksi dan Ekstensi Lutut

1. Angkat kaki lurus lalu tekuk lutut
 FORMULIR

EVALUASI PENILAIAN KETRAMPILAN/ SKILL

PELAKSANAAN UJIAN PRAKTIK
No. Dok : Tgl. Terbit : No. Revisi :00 Halaman : 10 / 3

2. Kembalikan keposisi semula

Panggul
Fleksi dan Ekstensi Panggul
1. Angkat kaki lurus lalu tekuk lutut
kearah dada sejauh mungkin
2. Turunkan keposisi semula
3. Ulangi gerakan dalam hitungan 2 kali 8

Adduksi-abduksi panggul
1. Gerakkan kaki kesamping menjauhi
sumbu tubuh
2. Kembalikan kaki keposisi semula
3. Ukur kembali tanda-tanda vital klien
setelah dilakukan latihan
5 Tahap Mencatat identitas paien dan tindakan yang 2
Terminasi dilakukan
Mencatat respon pasien 2
Berpamitan dengan klien 2
Membereskan alat-alat 2
Hand hygiene 2
TOTAL
Nilai = Bobot X Skor Samarinda,...........................
Nilai = ∑ nilai yang didapat X 100 = ..... Fasilitator
∑ nilai seharusnya

Total Nilai = __________________ X 100 = .....

200 (____________________)

Keterangan Nilai
NILAI BOBOT KETERANGAN
81 – 100 A
77 – 80 A-
Kompeten
74 – 76 B+
70 – 73 B
< 69 D Tidak Kompeten
 FORMULIR

EVALUASI PENILAIAN KETRAMPILAN/ SKILL

PELAKSANAAN UJIAN PRAKTIK
No. Dok : Tgl. Terbit : No. Revisi :00 Halaman : 11 / 3

PEMBALUTAN DAN PEMBIDAIAN

PENGERTIAN Memasang alat untuk immobilisasi yang berfungsi untuk

mempertahankan kedudukan tulang

TUJUAN 1. Mencegah pergerakan tulang yang patah.

2. Mencegah bertambahnya perlukaan pada patah tulang.
3. Mengurangi rasa sakit.
4. Mengistirahatkan daerah patah tulang.
ALAT 1. Masker
2. Handscoen
3. Bidai dengan ukuran sesuai kebutuhan
4. Verband atau mitella
TAHAP PRA INTERAKSI 1. Pasien diberi penjelasan tentang tujuan dan tindakan yang
akan dilakukan
2. Melihat intervensi keperawatan yang telah diberikan
3. Mengkaji program terapi yang telah diberikan
TAHAP INTERAKSI 1. Memberikan salam dan menyapa nama pasien
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur
3. Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien
4. Mencuci tangan
TAHAP KERJA 1. Memberitahukan kepada pasien tentang tindakan yang akan
dilakukan. Petugas menggunakan masker dan handscoen
sebagai alat pelindung diri. Jumlah dan ukuran bidai yanng
dipakai disesuaikan dengan lokasi patah tulang.
2. Jika terjadi perdarahan, hentikan dulu perdarahan dengan
menekan dan mengikat bagian yang luka dengan kain bersih.
3. Posisikan tubuh pasien yang akan dipasang spalk pada posisi
anatomi. Ukur bidai pada 2 sendi.
4. Pasang penyanggah tulang yang patah agar patahan
tulangnya tidak semakin parah baik
5. menggunakan spalk/bidai, tongkat, kayu, dll yang ringan
dan kuat dibalut tapi tidak
6. Membuat ikatan atau balutan di bagian yang patah atau
terluka. Jangan membalut terlalu kuat atau terlalu longgar
TAHAP TERMINASI 1. Mencatat identitas paien dan tindakan yang dilakukan
2. Mencatat respon pasien
3. Berpamitan dengan klien
4. Membereskan alat-alat
5. Hand hygiene
REFERENSI 1. Dougherty L, Bravery K, Gabriel J, Kayley J, Malster M,
Scales K, et al. (2010). Standards for infusion therapy (third
edition). Royal College of Nursing
2. Hawks, B. &. (2014). Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8
Buku 2.Singapura: Elsevier.
 FORMULIR

EVALUASI PENILAIAN KETRAMPILAN/ SKILL

PELAKSANAAN UJIAN PRAKTIK
No. Dok : Tgl. Terbit : No. Revisi :00 Halaman : 12 / 3

3. Mubarak, W. I., Indrawati, L., & Susanto, J. (2015). Buku

Ajar Ilmu Keperawatan Dasar Buku 2. Jakarta: Salemba
Medika
4. Perry, P. &. (2010). Fundamental of nursing
;concept,proccess ang practice edisi 7, Buku 2. Canada:
Mosby.
5. Potter dan Perry. (2006). Buku Ajar Fundamental
Keperawatan : Konsep, Proses dan Praktik. Vol 2. Jakarta:
EGC
6. Sanders et al., (2012). Mosby's paramedic text book. USA:
Ascend Learning Company
7. Syamsuni. (2006). Farmasetika dasar dan hitungan farmasi.
Jakarta : EGC
8. Waluyo, A., Karyasa, I. M., Julia, Kuncara, Y., & Asih, Y.
(2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner &
Suddarth, E/8, Vol 1. Jakarta: Buku Kedokteran EGC
 FORMULIR

EVALUASI PENILAIAN KETRAMPILAN/ SKILL

PELAKSANAAN UJIAN PRAKTIK
No. Dok : Tgl. Terbit : No. Revisi :00 Halaman : 13 / 3

PEMBALUTAN DAN PEMBIDAIAN

Keterangan
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan dengan keraguan, langkah belum berurutan, waktu lebih lama
2 = Dikerjakan dengan baik sesuai dengan urutan, waktu lebih efektif
No ASPEK YANG DINILAI BOBOT SKOR *NIL
0 1 2 AI
1 Persiapan 1. Masker 15
alat 2. Handscoen
3. Bidai dengan ukuran sesuai
kebutuhan
4. Verband atau mitella
2 Tahap Pra- Pasien diberi penjelasan tentang tujuan 2
interaksi dan tindakan yang akan dilakukan
Melihat intervensi keperawatan yang 2
telah diberikan
Mengkaji program terapi yang telah 2
diberikan
3 Tahap Memberikan salam dan menyapa nama 2
interaksi pasien
Menjelaskan tujuan dan prosedur 2
Menanyakan persetujuan dan kesiapan 2
klien
Mencuci Tangan 5
4 Tahap Memberitahukan kepada pasien tentang 12
Kerja tindakan yang akan dilakukan. Petugas
menggunakan masker dan handscoen
sebagai alat pelindung diri. Jumlah dan
ukuran bidai yanng dipakai disesuaikan
dengan lokasi patah tulang.
Jika terjadi perdarahan, hentikan dulu 12
perdarahan dengan menekan dan
mengikat bagian yang luka dengan kain
bersih.
Posisikan tubuh pasien yang akan 10
dipasang spalk pada posisi anatomi.
Ukur bidai pada 2 sendi.
Pasang penyanggah tulang yang patah 12
agar patahan tulangnya tidak semakin
parah baik
menggunakan spalk/bidai, tongkat, kayu, 12
dll yang ringan dan kuat dibalut tapi
tidak Membuat ikatan atau balutan di
bagian yang patah atau terluka. Jangan
 FORMULIR

EVALUASI PENILAIAN KETRAMPILAN/ SKILL

PELAKSANAAN UJIAN PRAKTIK
No. Dok : Tgl. Terbit : No. Revisi :00 Halaman : 14 / 3

membalut terlalu kuat atau terlalu

longgar
5 Tahap Mencatat identitas paien dan tindakan 2
Terminasi yang dilakukan
Mencatat respon pasien 2
Berpamitan dengan klien 2
Membereskan alat-alat 2
Hand hygiene 2
TOTAL
Nilai = Bobot X Skor Samarinda,..............................
Nilai = ∑ nilai yang didapat X 100 = ..... Fasilitator
∑ nilai seharusnya

Total Nilai = __________________ X 100 = .....

200 (____________________)

Keterangan Nilai
NILAI BOBOT KETERANGAN
81 – 100 A
77 – 80 A-
Kompeten
74 – 76 B+
70 – 73 B
< 69 D Tidak Kompeten