Tanggal : ………………………

Nomor : ……………………….

Kepada
PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk.
INTERNATIONAL BANKING & FI GROUP
CAPITAL MARKET OPERATIONS DEPARTMENT
Gedung Plaza Mandiri Lantai 22
Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 36 – 38
Jakarta 12190

Up: Ibu Tjandraningrum/ Vice President

Fax. 526 3602/527 5858

Perihal : Penerimaan (Receive) / Penyerahan (Delivery)

Dengan hormat,
Dengan ini kami mohon bantuan Saudara untuk melaksanakan transaksi efek yang diselesaikan di
Euroclear Bank, Brussels - Belgia dengan perincian sebagai berikut:

1. Client Code :………………………………………………..

2. Security : ………………………………………………
3. ISIN Code : ………………………………………………
4. Trade/deal date : ………………………………………………
5. Settlement date : ………………………………………………
6. Face value : USD…………………………………………
7. Price : USD …………………………………………
8. Proceeds : USD ……………………………………..
9. Accrued Interest : USD ……………………………………..
10. Net Proceeds : USD …………………………………….
11. Type of settlement : RVP (Receive Versus Payment)
*) pilih salah satu RFOP (Receive Free of Payment)
DVP (Delivery Versus Payment)
DFOP (Delivery Free of Payment)

Counterparty
Euroclear No : Name :

Clearstream No : Name :

12. Client cash settlement instructions: (beri tanda silang yang dipilih)
(1) Kami kredit rekening kustodi : Cab. Plaza Mandiri A/C 070-0000189-469 a/n MANDIRI CUSTODY
RVP
Debet Rekening kami di Bank Mandiri atas nama …………………………………………a/c. .................................
(1) Saudara kredit ke rekening giro di Bank Mandiri atas nama ………………………………. a/c ………………….
………………………………
DVP
(2) Saudara transfer ke rekening kami pada Bank …………………………………… atas
nama ................................................ .a/c ..........…………………………

Untuk informasi lebih lanjut Saudara dapat menghubungi kami di telpon no……………………dengan
Bpk/Ibu………………………….
Demikian kami sampaikan. Terima kasih atas perhatian dan kerja sama Saudara.

Ttd

Nama Pejabat Nama Pejabat

jabatan Jabatan