BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini Senen tanggal 16 bulan Desember tahun 2019 telah dilakukan pemeriksaan:
1. Inspeksi Sanitasi DAM
2. Uji Laboratorium
3. Analisis hasil inspeksi sanitasi dan uji laboratorium
terhadap:
Nama Depot Air Minum : RISKI WATER
Nama Pemilik/Penanggung Jawab : SOFIYAN
Alamat : KAMPUNG BARU SUNGAI BULUH

Dengan nilai hasil pemeriksaan :……………………………….

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalan Bunut, 16 Desember 2019

Pemilik DAM Tim Pemeriksa
1. TONI.SKM
2. SILI SAWINDRA
SOFIYAN