Rantau Badak, 17 Mei 2019

Perihal : Permohonan Cuti Kepada Yth.

Kepala Puskesmas Rantau
Badak
Di –
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rosmiyati Am. Keb

Nip :
Jabatan : Staf Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Rantau Badak

Dengan ini mengajukan permohonan cuti urusan keluarga, selama 12 hari keja terhitung
mulai
Tanggal: 21 Mei -12 Juni 2019 dengan keperluan urusan keluarga .

Adapun alamat saya selama meninggalkan tugas di kab ponorogo jawa timur
No. HP yang bisa dihubungi : 085234189778

Demikian Permohonan meninggalkan tugas ini saya ajukan , untuk dapat dipertimbangkan,
atas terkabulkan permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

Rosmiyati Am.keb

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan Pertimbangan Atasan Langsung

Zaidan, SKM Dr. A Surya Dharma GT, MKM

NIP. 19670730 198903 1 007 Nip : 19750801 200501 1 008
 Rantau Badak, 12 Juli 2018

Perihal : permohonan izin meninggalkan tugas Kepada Yth.

Kepala Puskesmas Rantau
Badak
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Mohd. Zulyadi, SKM
Nip : 19721124 199402 1 001
Jabatan : Staf Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Rantau Badak

Dengan ini mengajukan permohonan izin meninggalkan tugas selama 2 hari terhitung
Tanggal: 13-14 Juli 2018 dengan keperluan urusan keluarga .

Adapun alamat saya selama meninggalkan tugas di Merlung.

No. HP yang bisa dihubungi : 081318140401

Demikian Permohonan meninggalkan tugas ini saya ajukan , untuk dapat dipertimbangkan ,
atas terkabulkan permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

Mohd. Zulyadi, SKM

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan Pertimbangan Atasan Langsung

Zaidan, SKM Dr. A Surya Dharma GT, MKM

NIP. 19670730 198903 1 007 Nip : 19750801 200501 1 008

Rantau Badak, 17 Mei 2019

Perihal : Permohonan izin meninggalkan tugas Kepada Yth.

Kepala Puskesmas Rantau
Badak
 Di –
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rosmiyati Am. Keb

Nip :
Jabatan : Staf Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Rantau Badak

Dengan ini mengajukan permohonan izin urusan keluarga, selama 2 hari keja terhitung mulai
Tanggal: 18 Mei -20 Mei 2019 dengan keperluan urusan keluarga .

Adapun alamat saya selama meninggalkan tugas di Jambi

No. HP yang bisa dihubungi : 085234189778

Demikian Permohonan meninggalkan tugas ini saya ajukan , untuk dapat dipertimbangkan,
atas terkabulkan permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

Rosmiyati Am.keb

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan Pertimbangan Atasan Langsung

Zaidan, SKM Dr. A Surya Dharma GT, MKM

NIP. 19670730 198903 1 007 Nip : 19750801 200501 1 008