Lampiran 8

LEMBAR KUESIONER
HUBUNGAN MOTIVASI KELUARGA DENGAN KUNJUNGAN LANSIA
KE POSYANDU LANSIA DI DESA NGUNUT KECAMATAN DANDER
TAHUN 2009

No.Responden : Diisi oleh peneliti

Tanggal pengisian : ...............................

Petunjuk :

Beri tanda cawang () pada kotak yang tersedia sesuai dengan jawaban yang anda

pilih.

I. DATA UMUM

1. Jenis kelamin saudara ?

Laki-laki Perempuan

2. Apa pendidikan terakhir saudara ?

Tidak sekolah SMU

SD Akademi/Perguruan Tinggi
SMP

3. Apakah pekerjaan saudara sekarang ?

Buruh PNS
Swasta Tidak bekerja
ABRI/POLRI

4. Agama apa yang saudara anut saat ini ?

Islam Hindu
Kristen Budha
Katolik
Lampiran 8

5. Berapa penghasilan saudara per bulan ?

< Rp. 475.000/bulan

Rp. 475.000- Rp. 1.000.000/bulan
> Rp. 1.000.000/bulan

II. DATA KHUSUS

MOTIVASI PRIMER :

Kebutuhan fisiologis

1. Apakah lansia di keluarga anda makan 3 kali sehari ?

Ya Tidak

2. Apakah komposisi makanan lansia di keluarga anda adalah nasi, lauk

pauk, sayuran ?

Ya Tidak

3. Apakah lansia di keluarga anda banyak minum minimal 8 gelas per

hari ?

Ya Tidak

4. Apakah lansia di keluarga anda mandi dua kali sehari ?

Ya Tidak

5. Apakah pada kamar tidur lansia terdapat penerangan atau lampu yang

terang ?

Ya Tidak

6. Apakah setiap bangun tidur lansia melakukan kegiatan, misalnya lari-

lari pagi, senam pagi ?

Ya Tidak
Lampiran 8

Kebutuhan keamanan

7. Apakah anda selalu mengantar tau mendampingi lansia untuk datang

ke Posyandu Lansia ?

Ya Tidak

8. Apakah jarak antar rumah dengan tempat pelaksanaan Posyandu

Lansia mudah dijangkau ?

Ya Tidak

9. Apakah lantai rumah anda aman atau tidak licin sehingga tidak

menyebabkan lansia tidak mudah terjatuh ?

Ya Tidak

KEBUTUHAN SEKUNDER :

Kebutuhan cinta dan kasih sayang

10. Apakah anda memberikan dukungan atau motivasi pada lansia untuk

berkunjung ke Posyandu Lansia ?

Ya Tidak

11. Apakah anda selalu mengingatkan pada lansia jadwal berkunjung ke

Posyandu Lansia ?

Ya Tidak

12. Apakah anda mambantu mengatasi segala permasalahan lansia

misalnya masalah kesehatan, kebersihan, konsumsi makanan ?

Ya Tidak
Lampiran 8

Kebutuhan mewujudkan diri sendiri

13. Apakah lansia sering mengikuti kegiatan keagamaan misalnya tahlilan,

pengajian ?

Ya Tidak

14. Apakah lansia sering mengikuti kegiatan kesehatan jasmani misalnya

jalan santai, senam lansia ?

Ya Tidak

15. Apakah lansia sering berkomunikasi atau bersosialisasi dengan

masyarakat atau tetangga ?

Ya Tidak

16. Apakah anda memberikan informasi pentingnya Posyandu Lansia bagi

lansia ?

Ya Tidak

17. Apakah setiap melakukan kunjungan ke Posyandu Lansia

mendapatkan penyuluhan tentang kesehatan ?

Ya Tidak
 Lampiran 8

DAFTAR KUNJUNGAN LANSIA

Daftar kunjungan (Bulan) Jumlah Keterangan

No.
kunjunga Tidak Kode
Resp Januari Februari Maret April Mei Juni Rutin
n rutin
1 
2 
3 
4 
5     4 
6  1 
7    3 
8 
9 
10   2 
11  1 
12    3 
13   2 
14   2 
15  1 
16  1 
17 
18 
19    3 
20   2 
21   2 
22  1 
23  1 
24 
25 
26   2 
27   2 
28   2 
29 
30 
31 
32 
33 
34 
35 
36 
37     4 
 Lampiran 8

Daftar kunjungan (Bulan) Jumlah Keterangan

No.
kunjunga Tidak Kode
Resp Januari Februari Maret April Mei Juni Rutin
n rutin
38   1 
39 
40 
41 
42 
43 
44 
45 
46 
47 
48 
49     4 
50    3 
51 
52 
53 
54 
55     4 
56  1 
57  1 
58 
59 
60 
61 
62   2 
63    3 
64 
65 
66 
67 
68 
69   2 
70    3 
71  1 
72 
73    3 
74  1 
75  1 
76 
 Lampiran 8

Daftar kunjungan (Bulan) Jumlah Keterangan

No.
kunjunga Tidak Kode
Resp Januari Februari Maret April Mei Juni Rutin
n rutin
77    3 
78  1 
79 
80 
81 
82 
83    3 
84    3 
85  1 
86 
87 
88    3 
89    3 
90 
91 
92 
93 
94 
95    3 
96   2 
97   2 
98 
99  1 
100   2 
101  1 
102 
103 
104    3 
105    3 
106 
107 
108 
109 
110 
111 
112 
113    3 
114     4 
115   2 
 Lampiran 8

Daftar kunjungan (Bulan) Jumlah Keterangan

No.
kunjunga Tidak Kode
Resp Januari Februari Maret April Mei Juni Rutin
n rutin
116 
117 
118 
119 
120 
121 
122 
123 
124 
125 
126    3 
127    3 
128   2 
129   2 
130   2 
131 
132 
133 
134 
135   2 
136   2 
137 
138 
139    3 
140    3 
141    3 
142 
143 
144     4 
145    3 
146 
147    3 
148 
149 
150 
151 
152 
153 
154 
 Lampiran 8

Daftar kunjungan (Bulan) Jumlah Keterangan

No.
kunjunga Tidak Kode
Resp Januari Februari Maret April Mei Juni Rutin
n rutin
155 
156 
157 
158 
159     4 
160    3 
161 
162    3 
163    3 
164   2 
165 
166 
167 
168 
169 
Sp 8 161
Sm 169 169
% 4,73 95,3

Keterangan :

- Rutin (kode 2), jika melakukan kunjungan selama 6 bulan sebanayak 4-6 kali.
- Tidak rutin (kode 1), jika selama 6 bulan hanya melakukan kunjungan 1-3
kali.