PROVINSI : PAPUA

KABUPATEN : JAJAWIJAYA
KECAMATAN/DISTRIK : ASOLOGAIMA
KAMPUNG/DESA : LOGOTPAGA
(1). INSTRUMEN DAFTAR KELUARGA MISKIN

I.1 Nama Penerima Manfaat INGKI LENGKA

I.2. Nama Kepala Keluarga INGKI LENGKA

I.3. Daftar anggota Rumah Tangga

Nomor I.3 sampai dengan No I.11 Diisi oleh masing-masing anggota Rumah tangga
I.3 I.4 I.5
Jenis
Nama No. KTP Kelamin
L P
INGKI LENGKA 9102044708680001 P
ALLY LENGKA 9102041703070001 L
ELIA LENGKA 9102040602090001 L

Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

(2). Penyandang Disabilitas

I.13 Apa anda mengalami kesulitan membaca

 √

I.14 Apa anda mengalami kesulitan mendengar √

I.15 Apa anda kesulitan berjalan

√

I.16 Apa anda kesulitan mengingat

I.17 Apa anda kesulitan merawat diri sendiri

√

I.18 Apa anda mengalami kesulitan dalam bahasa komunikasi

√

(2). PERUMAHAN

2.1. Kondisi Jenis bahan bangunan Rumah √

2.2. Siapa pemilik Rumah, sebutkan

2.3 Status kepemilikan rumah √

2.4
Berapa banyak ruang terpisah (tidak termasuk
dapur, toilet, dan kamar mandi) yang dihuni oleh
anggota rumah tangga Anda?
2

Terbuat dari bahan apa dinding rumah utama?

2.5.

2.6 Terbuat dari bahan apa atap utama? √

2.7. Terbuat dari bahan apa lantai rumah utama? √

2.8 Apakah rumah tangga memiliki Toilet Pribadi

√

Jika Ya, jenis Toliet ?

Jika Tidak, memiliki toilet pribadi

√

2.9 Apakah anda memiliki listrik di rumah?

Jika tidak lanjut ke B.1.10 √
 Jika ya. Bersumber dari

2.10 Apa sumber pencahayaan utama Anda?

Apa sumber utama bahan bakar untuk memasak?

2.11 √

2.12 Apa sumber utama air minum Anda?

(3). ASET RUMAH TANGGA

UNTUK SETIAP BARANG [DAFTAR ASET (LIHAT DI BAWAH INI):
3.1 Apakah rumah tangga anda saat ini memiliki √
barang-barang tersebut di bawah

3.2. Harap sebutkan jumlah (item) yang dimiliki saat ini

Jenis dan Jumlah Perlengkapan Rumah Tangga yang dimiliki

Jenis Perabot rumah tangga jumlah/unit KETERANGAN
Meja _ belum ada
Kursi (tidak berlapis) _ belum ada
Kursi berlapis kain, sofa _ belum ada
 Meja kopi _ belum ada
Lemari pakaian, laci, meja, meja samping, rak
2
buku ada
Tidur _ belum ada
Kipas angin _ belum ada
Lentera (parafin) 2 ada
Jam itu _ belum ada
Mesin jahit _ belum ada
Besi (untuk pakaian) _ belum ada
Kulkas / freezer _ belum ada
Kompor arang, _ belum ada
Kompor minyak tanah / parafin _ belum ada
Kompor listrik / gas _ belum ada
Radio _ belum ada
Kaset / CD / pemutar audio _ belum ada
TV / VCR / pemutar DVD _ belum ada
Antena satelit _ belum ada
Panel surya _ belum ada
Generator _ belum ada
Smartphone 1 ada
Ponsel _ belum ada
Peralatan dan aksesoris komputer _ belum ada
Perhiasan & Arloji _ belum ada
Sepeda _ belum ada
Sepeda motor / skuter _ belum ada

Kendaraan bermotor _ belum ada

Perahu _ belum ada

3.3 Siapa yang memiliki aset ini? kepala keluarga

3.4 Siapa yang membuat keputusan pembelian dan

penggunaan? kepala keluarga
 PEWAWANCARA : YERUEB MURIB
tgl Wawancara : 15 MARET 2022

NGKI LENGKA

NGKI LENGKA

I.6 I.7 I.8 I.9 I.10

Posisi dalam Rumah Tangga Usia Status pernikahan Asal Suku Bahasa sehari-hari

KEPALA KELUARGA 54 CERAI HIDUP SUKU DANIBAHASA DAERAH

CUCU 17 BELUM KAWIN SUKU DANIBAHASA DAERAH
CUCU 16 BELUM KAWIN SUKU DANIBAHASA DAERAH

Kepala rumah tangga - Kawin

Pasangan - Tidak kawin
Anak - Janda/duda
Cucu - Kawin Terpisah
Keponakan Jika ada lainnya, sebutkan
Ayah / ibu -
Kakak
Putra / menantu perempuan -
Saudara / Adik ipar -
Kakek / Nenek
Ayah / ibu mertua -
Orang tua lain -
Lainnya bukan orang tua -
Lainnya, sebutkan

Tidak
Ya Sedikit kesulitan
Ya Kesulitan
Tidak bisa sama sekali

Tidak
Ya Sedikit kesulitan
Ya Kesulitan
Tidak bisa sama sekali

Tidak
Ya Sedikit kesulitan
Ya Kesulitan
Tidak bisa sama sekali

Tidak
Ya Sedikit kesulitan
Ya Kesulitan
Tidak bisa sama sekali

Tidak
Ya Sedikit kesulitan
Ya Kesulitan
Tidak bisa sama sekali

Tidak
Ya Sedikit kesulitan
Ya Kesulitan
Tidak bisa sama sekali

Gubuk
Semi Permanen
Permanen
Lainnya sebutkan

Milik pribadi

Milik Pribadi
Sewa
Pinjam
Lainnya sebutkan
Ruang

Kayu/Bambu
Besi/seng/
Batu bata
Alang-alang/Bambu/rumput/sejenisnya
Terpal/Plastik/sejenisnya
Lainnya, Sebutkan……

Alang-alang/Rumput/jerami/sejenisnya
Genteng
Asbes
Seng besi/seng plastik
Terpal
Lainnya, Sebutkan……

Tanah
Beton/semen
Ubin/Keramik
Kayu/Bambu/sejenisnya
Batu
Lainnya, Sebutkan……

Ya
Tidak

Toilet Pribadi
Tolilet berbagi dengan tetangga
Toilet lubang tertutup
Tolilet Lubang terbuka
Toilet langsung ke
Sungai/danau/laut/sejenisnya

Lainnya, Sebutkan……

Toilet Umum
Jamban terbuka
Lainnya, Sebutkan……

Ya
Tidak
PLN/Pemerintah
Solar Sel
Genset
Batre/Aki
Lainnya, Sebutkan……

Listrik
Minyak tanah/parafin
Lilin
Lampu minyak
Senter
Lainnya, Sebutkan……

Kayu bakar yang dikumpulkan

Kayu bakar membeli
Listrik
Kompor minyak tanah
Gas/elpiji
Arang
Lainnya, Sebutkan……

PDAM
Sumur pompa dalam rumah
Sumur pompa di luar rumah
Sumur gali terbuka
sumur gali tertutup
Air dari Tetangga
Penjual air bersih
Air hujan
air sungai/danau/sejenisnya
Air mineral/botol
Lainnya, Sebutkan……

Ya
Tidak

KETERANGAN
belum ada
belum ada
belum ada
 belum ada

ada
belum ada
belum ada
ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada

belum ada
belum ada

kepala keluarga

kepala keluarga
 I.11

Ijazah Pendidikan
Terakhir

TIDAK SEKOLAH
SD
SD

SD
SMP
SMA/SMK/SMU/STM
Diploma 1/2/3/4
S1
S2
(4). DATA SUMBER DAYA DAN PRODUKSI PENERIMA MANFAAT
JENIS USAHA
1 Jenis Usaha yang dilakukan oleh Anda? √

Jika Pertanian atau Peternakan

2 apakah anda memiliki akses Lahan untuk usaha ? √

3 Jenis Akses Usaha

Pertanian Komoditi Utama Luas Lahan
Sawah
Kebun/ladang. kopi 114
Pekarangan
Lainnya, sebutkan

4 Status Kepemilikan Lahan

milik bersama

5 Asal kepemilikan Lahan √

6 Siapa Pemilik Lahan, sebutkan latah warisan nenek moyang

Hubungan dengan Penerima Manfaat, sebutkan (anggota rumah
tangga) termasuk anggota dengan pearis

7 Anda atau keluarga yang melaksanakan pengelolaan usaha

√

4.1. PERTANIAN
4.1.1. Yang berpatisipasi dalam pengelolaan usaha √
4.1.2. Siapa di rumah tangga yang membuat keputusan mengenai tanaman
yang akan ditanam, penggunaan input dan waktu kegiatan budidaya,
sebutkan?(anggota dalam rumah tangga)

4.1.3. Sumber Utama Pengairan selama penanaman

√

Jika Non Irigasi, Lewati pertanyaan sampai dengan no C.1.8

4.1.4 Irigasi

4.1.5 Apakah air irigasi memenuhi kebutuhan air selama masa tanam?

4.1.6 Apakah sumber air tersebut memenuhi waktu untuk kebutuhan air
selama masa tanam?

4.1.7 Apakah jumlah sumber air tersebut memenuhi kebutuhan air selama
masa tanam?

Non Irigasi
4.1.8 Sumber air yang digunakan untuk bertani?
√

4.1.9 Apakah sumber air tersebut dapat memenuhi Waktu bertani √

jika tidak apa yang dilakukan untuk memenuhi kebutuhan air untuk
bertani?

4.1.10 Apakah anda pernah mendengar salah satu contoh Baik, Benih,
pupuk, Peralatan,? √
Jika Ya, sebutkan….

4.1.11 Siapa yang berpartisipasi dalam Pemeliharaan tanaman? ibu rumah tangga

4.1.12 Siapa yang berpartisipasi dalam melaksanakan Panen? dengan anggota keluarga

4.1.13 Apakah hasil tanaman yang dipanen telah hilang/rusak karena hama, √
bencana, pencurian dll?
4.1.14 Berapa banyak hasil panen yang hilang dalam satu kali musim
tanam? _

4.1.15 Apakah anda menyimpan hasil panen

√

Jika Tidak, lewati pertanyaan C.1.16

4.1.16 Berapa banyak yang disimpan

4.1.17 Berapa banyak yang di makan/digunakan oleh rumah tangga 3 kg

4.1.18 Berapa banyak yang ada jual? 25

Berapa harga penjualan 1 kg 100.000

Kemana anda Menjual Hasil Panen

4.1.19 Siapa yang membuat keputusan untuk memanfaatkan hasil Panen?

Sebutkan (anggota Rumah Tangga)

4.1.20 Siapa di rumah tangga Anda yang memutuskan penggunaan

pendapatan dari penjualan hasil panen? Sebutkan

4.1.21 Apakah anda memiliki fasilitas/tempat penyimpanan hasil panen √

4.1.22 Bagaimana anda menyimpan hasil panen

√

FASILITAS PENYIMPANAN

4.1.23 Apakah anda memiliki fasilitas penyimpanan

 Apakah anda memiliki fasilitas penyimpanan
√
Jika tidak lewati pertanyaan sampai dengan no C.2.1

4.1.24 Apakah fasilitas penyimpan utama berfungsi

4.1.25 Siapa yang memiliki fasilitas penyimpanan

4.1.26 Barapa jarak dari rumah ke fasilitas penyimpanan

(4.2). PETERNAKAN

4.2.1 Apakah Rumah tangga anda memiliki Ternak

√
Jika tidak memiliki ternak lewati pertanyaan sampai dengan no C. 3.
Jika Ya,
Peternakan
Jenis ternak Luas kandang Jumlah terna

4.2.2 Jika tidak ada kandang dimana ternak anda disimpan? Sebutkan

4.2.3 Apakah anda dan anggota rumah tangga anda yang memelihara
ternak tersebut?

4.2.4 Darimana ternak tersebut Berasal ?

4.2.5 Jika membeli siapa yang memutuskan untuk membeli, sebutkan

(anggota rumah tangga)

4.2.6 Dari mana ternak anda mendapat makanan?

4.2.7 Apakah anda dan rumah tangga mengkonsumsi/memakan sendiri?

4.2.8 Apakah anda menjual ternak anda?

4.2.9 Berapa banyak ternak anda yang di jual dalam setahun

4.2.10 Berapa harga Penjualannya? Sebutkan

4.2.11 Siapa yang memutuskan untuk menjual ternak anda? Sebutkan (salah
satu anggota Rumah Tangga)

Apakah anda pernah mendengar salah satu contoh Baik seperti;

4.2.12 Pakan,obat-obatan, Peralatan dan dll,?

4.2.13 Jika Ya, sebutkan apa saja

Pertanyaan C.2.14 hingga C.2.25 dapat diadaptasi sesuai dengan jenis ternak (ternak kecil atau besar) dan jenis produksinya (daging, s
cocok untuk ternak besar untuk produksi daging.

4.2.14 Dalam satu periode Pengembangan berapa anak dilahirkan?

4.2.15 Dalam satu periode berapa ternak yang anda beli

4.2.16 Berapa harga satu ternak anda beli (jika berbeda maka harga rata-
rata) per ekor

4.2.17 Berapa lama anda memelihara sampai anda dapat menjualnya?

4.2.18 Dalam satu periode berternak berapa ekor yang anda jual?
4.2.19 Anda menjual dengan cara

4.2.20 Kemana anda Menjual Hasil Panen

4.2.21 Berapa harga ternak yang ada jual (jika berbeda harga tiap penjualan
ternak) maka rata-rata penjualan per ekor?

4.2.22 Siapa yang memutuskan untuk menjual Ternak anda? Sebutkan

(anggota Rumah tangga)

4.2.23 Siapa yang memutuskan untuk mengkonsumsi Ternak anda?

Sebutkan (anggota Rumah tangga)

4.2.24 Selama satu periode apakah ada ternak anda yang hilang karena:

4.2.25 Selama satu periode uang hasil penjualan ternak anda anda gunakan
untuk

[4.3] PERIKANAN DARAT

4.3.1 Apakah Rumah tangga anda memiliki Perikanan Darat

√

Jika tidak memiliki Perikanan Darat lewati pertanyaan sampai dengan no C. 4.

Jika Ya,
4.3.2 Perikanan Darat
 Jenis Ikan Luas Kolam Jumlah i

4.3.3 Apakah anda dan anggota rumah tangga anda yang memelihara Ikan
tersebut

4.3.4 Darimana Ikan tersebut Berasal

4.3.5 Jika membeli siapa yang memutuskan untuk membeli, sebutkan

(anggota rumah tangga)

4.3.6 Dari mana ikan anda mendapat makanan

4.3.7 Apakah anda dan rumah tangga mengkonsumsi/memakan sendiri

4.3.8 Apakah anda menjual ikan anda?

4.3.9 Berapa banyak ikan anda yang di jual dalam setahun

4.3.10 Berapa harga Penjualannya?

4.3.11 Siapa yang memutuskan untuk menjual ikan anda? sebutkan

(anggota rumah tangga)

4.3.12 Apakah anda pernah mendengar salah satu contoh Baik seperti;
Pakan,obat-obatan, Peralatandll,?

Jika Ya, sebutkan apa ?

Pertanyaan C.3.13 hingga C.3.23 dapat diadaptasi sesuai dengan jenis IKAN. Pertanyaan-pertanyaan berikut paling cocok untuk produk

4.3.13 Dalam satu periode Pengembangan berapa banyak ikan dihasilkan?

 Dalam satu periode Pengembangan berapa banyak ikan dihasilkan?

4.3.14 Pertama membeli berapa banyak?

4.3.15 Pada saat dipanen mendapat berapa banyak?

4.3.16 Berapa harga satu per ekor ikan anda beli (jika berbeda maka harga
rata-rata) per ekor

4.3.17 Berapa lama anda memelihara sampai anda dapat menjualnya?

4.3.18 Dalam satu periode berternak berapa ekor /kg yang anda jual?

4.3.19 Kemana anda Menjual Hasil Panen

4.3.20 Berapa harga ternak yang ada jual (jika berbeda harga tiap penjualan
IKAN) maka rata-rata penjualan per ekor

4.3.21 Siapa yang memutuskan untuk menjual dan mengkonsumsi Ikan

anda anda? Sebutkan (anggota Rumah tangga)

4.3.22 Selama satu periode apakah ada ikan anda yang hilang karena:

4.3.23 selama satu periode uang hasil penjualan Ikan anda anda gunakan
untuk

[4.4] PERIKANAN TANGKAP

4.4.1 Dimana anda melakukan kegiatan memancing?

4.4.2 Apakah setiap kegiatan menangkap ikan anda atau anggota keluarga √
terlibat

4.4.3 Siapa yang selalu melakukan penangkapan ikan?sebutkan (anggota

rumah tangga)

Siapa yang memutuskan untuk melakukan penangkapan ikan?

4.4.4 Sebutkan (anggota rumah tangga)

4.4.5 Berapa jarak rumah anda ke tempat memancing?

4.4.6 Waktu tempuh

4.4.7 Jenis peralatan yang anda miliki untuk memancing?

4.4.8 Pernahkan anda mendengan tentang telnologi penangkapan ikan?

4.4.9 Jika pernah, sebutkan teknologi apa? Sebutkan

4.4.10 Berapa kali dalam sebulan anda melakukan penangkapan ikan?

4.4.11 Berapa rata-rata ikan yang di dapat setiap kali menangkap ikan?

4.4.12 Berapa rata-rata uang yang di dapat setiap kali menjual hasil
tangkapan?
4.4.13 Berapa banyak dari setiap tangkapan yang di konsumsi oleh
keluarga?

4.4.14 Kemana anda Menjual Hasil Panen

4.4.15 Siapa di rumah tangga yang memutuskan hasil penjualan ikan

digunakan ?sebutkan

4.4.16 selama satu periode uang hasil penjualan Ikan anda, anda gunakan
untuk membeli keperluan seperti ini?
 Pertanian
Peternakan
Perikanan darat
Perikanan Laut/Perikanan Tangkap

Ya
Tidak

Satuan

meter

Milik Pribadi
Sewa
Pinjam
Lahan Pemerintah
Lainnya, Sebutkan…..

Warisan
Beli
Sewa
Pinjam
Lainnya, Sebutkan…..

dengan pearis

Ya
Tidak

anggota keluarga
Masyarakat (gotong royong)
Tenaga Kerja (di upah)
Lainnya, Sebutkan…..
kepala keluarga

Irigasi
Non Irigasi

Teknis
Non Teknis

Ya
Tidak

Ya
Tidak

Ya
Tidak

Tadah Hujan
Air sungai
Danau
Embung/bak penampung air hujan
Sumur
Lainnya , sebutkan

Ya
Tidak

Ya
Tidak

Dari rumah tangga, sebutkan

Masyarakat /gotong royong
Tenaga kerja di upah

Dari rumah tangga, sebutkan

Masyarakat /gotong royong
Tenaga kerja di upah

Ya
Tidak
 Kg/ikat/tumpuk/…

Ya
Tidak

Kg/Ikat/Tumpuk

Pedagang lokal
Pasar kampung/Desa
Pasar Kecamatan/distrik
Pasar Kabupaten
Antar kabupaten/provinsi
Lannya, sebutkan

kepala keluarga dan ibuh rumah tangga

kepala keluarga

Dalam Rumah
Luar Rumah
Gudang
Lainnya, sebutkan

di tumpuk tidak terlindungi

Di tumpuk dalam rumah/gudang
Di kantung di luar rumah
Di kantung dalam rumah/gudang
Lumbung Tradisional
Lainnya, Sebutkan…

Ya
Tidak

Sangat berfungsi
Cukup berfungsi
Tidak berfungsi
Sangat tidak berfungsi

Perseorangan
Organisasi Masyarakat
Disediakan pemerintah
Lainnya, sebutkan…

KM/Meter

Ya
Tidak

Luas Lahan
Jumlah ternak(ekor)
Keseluruhan

Ya
Tidak

Warisan
Membeli sendiri
Bantuan Pemerintah(Desa/kabupaten/provinsi/pusat)
Lainnya, sebutkan

Di gembalakan
Mengambil dari area sekitar/tanaman liar
Membeli dari toko
sisa makanan rumah tangga
 Memproduksi sendiri
Lainnya, Sebutkan

Ya
Tidak

Ya
Tidak

Ekor

Ya
Tidak

nis produksinya (daging, susu, telur, dll.). Pertanyaan-pertanyaan berikut paling

si daging.

Ekor

Ekor

Tahun/bulan/minggu

Ekor
Keandaan Hidup
Dipotong

Pedagang lokal
Pasar kampung/Desa
Pasar Kecamatan/distrik
Pasar Kabupaten
Antar kabupaten/provinsi
Lannya, sebutkan

Di curi
Terkena penyakit
Cedera
Kecelakaan
bencana alam
Lainnya, sebutkan

Membeli/menanam Pakan ternak

Pengobatan ternak
membeli kembali ternak
membangun sarana kandang
membangun gudang, dll
Lainnya, sebutkan…..

Ya
Tidak
 Jumlah ikan Luas Lahan

Ya
Tidak

Warisan
Membeli sendiri
Bantuan Pemerintah(Desa/kabupaten/provinsi/pusat)

Di gembalakan
Mengambil dari area sekitar/tanaman liar
Membeli dari toko
sisa makanan rumah tangga
Memproduksi sendiri
Lainnya, Sebutkan

Ya
Tidak

Ya
Tidak

Kg/Ekor/lainnya

Rupiah/kg/ekor/

Ya
Tidak

aling cocok untuk produksi ikan darat segar.

 Kg/Ekor

Kg/Ekor

Kg/Ekor

Kg/ekor

Bulan/tahun

Kg/ekor

Pedagang lokal
Pasar kampung/Desa
Pasar Kecamatan/distrik
Pasar Kabupaten
Antar kabupaten/provinsi
Lannya, sebutkan

Di curi
Terkena penyakit
Cedera
Kecelakaan
Bencana alam
Lainnya, sebutkan

Membeli pakan ikan

membeli kembali benih ikan
membangun sarana kolam
membangun gudang, dll
Lainnya, sebutkan…..
Laut
Danau
Sungai
Kolam
Lainnya, sebutkan

Ya
Tidak

Km/Meter
Jam/menit

Kapal tangkap
Perahu/long boat tanpa mesin
Perahu/long boat dengan mesin
Alat pancing
Jaring
Jaring perangkap
Rompong
Lainnya, sebutkan

Ya
Tidak

Kali/bulan

Ekor/Kg
Ekor/Kg

Pedagang lokal
Pasar kampung/Desa
Pasar Kecamatan/distrik
Pasar Kabupaten
Antar kabupaten/provinsi
Lannya, sebutkan

Membeli pakan ikan

membeli kembali benih ikan
membangun sarana kolam
membangun gudang, dll
Lainnya, sebutkan…..
[4.5] PENGOLAHAN HASIL
4.5.1 Apakah anda merupakan bagian yang memproses Ya
produksi pengolahan? √ Tidak

4.5.2 Apa jenis olahan yang di hasilkan?

4.5.3 Apakah bahan baku mudah di dapat Tersedia setiap saat

Tidak selalu tersedia
Sulit didapat
Lainnya, sebutkan

4.5.4 Dimana anda mendapat bahan baku? kampung/Desa/pasar desa

Distrik/Kecamatan/pasar kecamatan
Kabupaten/Pasar Kabupaten
Provinsi/pasar provinsi
Lainnya, sebutkan

4.5.5 Sebutkan peralatan produksi yang anda miliki

No Jenis Peralatan Jumlah

4.5.6 Apakah peralatan tersebut mudah dalam Ya

pemeliharaannya? Tidak

4.5.7 Apakah tempat produksi ada di rumah anda? Ya

 Tidak

4.5.8 jika tidak berapa jarak dari rumah anda? KM/ Meter

Berapa lama waktu tempuh? Jam/menit

4.5.9 Dalam sekali produksi berapa banyak produk yang

dihasilkan? Kg/bungkus/

Jika satu tahun berapa? Kg/bungkus/

4.5.10 Berapa harganya anda menjual produk olahan? Per Kg/Bungkus/

4.5.11 Kepada siapa anda menjual hasil produksi?

4.5.12 Kemana anda Menjual Hasil Panen Pedagang lokal

Pasar kampung/Desa
Pasar Kecamatan/distrik
Pasar Kabupaten
Antar kabupaten/provinsi
Supermarket
Hotel/rumah sakit/sejenisnya
Lannya, sebutkan

4.5.13 Jenis pasar tempat menjual Harian

Mingguan
Bulanan
Lainnya, sebutkan

4.5.14 Jarak dari tempat produksi ke pasar KM/ Meter

4.5.15 Berapa lama waktu tempuh? Jam/menit

4.5.16 Siapa yang pergi menjual ke tempat penjualan/pasar?

Sebutkan (anggota rumah tangga)

4.5.17 Seberapa sering pergi menjual ke tempat menjual/pasar? Setiap hari

Setiap minggu setidaknya sekali
setiap dua minggu
Setiap Bulan
Kurang dari sebulan sekali
 Lannya, sebutkan

Siapa di rumah tangga yang memutuskan hasil penjualan

4.5.17 Produk olahan digunakan untuk keperluan apa? Sebutkan

4.6. PARIWISATA
Desa/pasar desa
camatan/pasar kecamatan
/Pasar Kabupaten
asar provinsi
 Per Kg/Bungkus/

aknya sekali
(5). LAYANAN KEUANGAN
5.1 Apakah ada layanan keuangan di wilayah anda? √ ya
Tidak

5.2 Jika ada bentuk layanan keuangan √ Bank

Koperasi desa/warga
Koperasi bukan milik warga/desa
informal
Teman
Saudara
Lembaga lainnya, sebutkan

5.3 Apakah anda atau anggota rumah tangga turut Ya

berpartisipasi kepada layanan keuangan √ Tidak

5.4 Jika, Ya Dalam bentuk apa ?Dalam bentuk apa ? Tabungan

Pinjaman
Kredit
Lainnya, sebutkan

Jika tidak berpartisipasi Lanjutkan ke pertanyaan E.9

5.5 Dana dari layanan keuangan digunakan untuk Kebutuhan harian

Apa Pendidikan
Biaya kesehatan
Membangun rumah/bangunan lainnya
Modal Usaha
Lainnya, sebutkan

Siapa yang memutuskan penggunaan dana dari

5.6 layanan keuangan? Sebutkan (anggota rumah
tangga)

Siapa yang bertanggung jawab dalam

5.7 mengembalikan dana pinjaman tersebut, sebutkan
(anggota rumah tangga)

5.8 Bagaimana layanan yang diberikan oleh pemberi Sangat tidak puas
dana ? Tidak puas
Cukup
Puas
Sangat Puas
5.9 Saat ini apakah anda masih menggunakan ya
lembaga layanan keuangan? Tidak

5.10 Apakah anda berniat untuk berpartisipasi dengan ya

lembaga layanan keuangan nantinya? Tidak
Jika ya

5.11 Dalam bentuk apa? Sebutkan

(6). LINGKUNGAN DAN IKLIM
6.1 Apakah anda memahami tentang resiko kerusakan √ Ya
lingkungan? Tidak

6.2 Apakah anda pernah mendapat sosialisasi tentang √ Ya

kelestarian lingkungan? Tidak

6.3 Apakah anda dan keluarga merasa telah melakukan √ Ya

kelestarian lingkungan Tidak

Jika ya, apa yang pernah dilakukan, sebutkan tidak menebang pohon sembarangan
tidak membuang sampah sembarangan

Jika anda menggunakan kayu bakar untuk keperluan

6.4 rumah tangga, dari mana asal kayu bakar tersebut? √ Hutan
Kebun sendiri
Lainnya sebutkan

6.5 Bagaimana cara anda mengambil kayu bakar tersebut? √ Memungut ranting kering
Menebang pohon , kemudian menjadikan kayu bakar
Membeli dari penjual kayu bakar
Lainnya sebutkan

6.6 Jika anda mengambil kayu bakar, berapa jarak dari

rumah 1 km KM/Meter

6.7 dalam waktu berapa menit/jam 1 jam Menit/Jam

6.8 Siapa yang mengambil kayu bakar, sebutkan (anggota

rumah tangga) kepala keluarga dan anak anak

6.9 Apa yang akan anda lakukan untuk menjaga kelestarian

lingkungan? menanam pohon
menebang pohon sembarangan
tidak membuang sampah sembarangan

Kebun sendiri
Lainnya sebutkan

Memungut ranting kering

Menebang pohon , kemudian menjadikan kayu bakar
Membeli dari penjual kayu bakar
Lainnya sebutkan

kepala keluarga dan anak anak

menanam pohon
(7). PARTISIPASI DALAM LEMBAGA EKONOMI DESA
H.1.1 Apakah anda atau anggota keluarga menjadi anggota salah satu √ Ya
lembaga ekonomi desa/kampungusaha ? Tidak

H.1.2 Siapa anggota keluarga menjadi anggota ?

ibu

Apa nama organisasi lembaga usaha ekonomi

H.1.3 desa/kampung tersebut? koperasi

H.1.4 Secara keseluruhan, apakah Anda puas dengan layanan yang Sangat puas
diberikan oleh lembag tersebut? Puas
√ Sedang
tidak puas
Sangat tidak puas

H.1.5 Sejauh apa anda dapat mempengaruhi keputusan organisasi Sangat bisa
lembaga ini? √ Bisa
kadang-kadang
Tidak bisa
sangat tidak bisa
 Definisi Lembaga Ekonomi kampung/desa: adalah lembaga usaha ekonomi di kampung/desa yang memiliki struktur
organisasi dan administrasi yang baik termasuk kegiatan pra-kewirausahaan seperti inisiatif wirausaha, usaha mikro
dengan kegiatan semi-terstruktur dan kegiatan yang menghasilkan pendapatan. Perusahaan formal dan informal dapat
dipertimbangkan, tetapi hanya kegiatan non-pertanian hulu dan hilir (pemrosesan, pemasaran) yang harus
dimasukkan. Kegiatan produksi tidak termasuk.
(7). PARTISIPASI DALAM LEMBAGA EKONOMI DESA
7.1 Apakah Anda atau anggota rumah tangga memiliki / Ya
mengelola bisnis pedesaan √ Tidak

Jika tidak lanjut ke modul berikutnya

7.2 Siapa di rumah tangga yang memiliki bisnis pedesaan

yang di dukung oleh "Desa"? Sebutkan

7.3 Siapa di rumah tangga yang menjalankan bisnis

pedesaan yang di dukung oleh "Desa"? Sebutkan

7.4 Apa nama perusahaan pedesaan yang didukung oleh

"Desa"?

7.5 Kapan usahanya dimulai? Sebutkan

7.6 Apa jenis utama dari perusahaan bisnis pedesaan yang

dipromosikan oleh "Desa"? Pemrosesan (tanaman / ternak)

Pemrosesan produk perikanan

Penangkapan ikan komersial
Manufaktur
Perbaikan / penyedia layanan
Konstruksi
Eceran
Perdagangan produk pertanian
Perdagangan produk non-
pertanian
Restoran / Perhotelan
Transportasi
Pendidikan
Perawatan kesehatan
Administratif
Pariwisata
Lainnya, sebutkan?
LABA DARI PERUSAHAAN PEDESAAN
7.7 Selama satu kali periode, berapa nilai penjualan
produksi, barang/jasa yang dihasilkan? (…….Rupiah)

7.8 Selama satu kali produksi barang/jasa, berapa nilai total

biaya operasi (termasuk inventaris, upah, peralatan,
transportasi, dll.)?(…….Rupiah)

7.9 Siapa di rumah tangga yang memutuskan untuk

menggunakan pendapatan / transfer perusahaan
pedesaan?

KETENAGAKERJAAN PERUSAHAAN PEDESAAN

7.10 Anggota rumah tangga mana yang dipekerjakan secara
permanen (penuh waktu atau berulang) di perusahaan
pedesaan selama [periode referensi], termasuk pemilik
dan / atau manajer?

7.11 Berapa banyak orang di luar rumah tangga yang

merupakan pengelola dari perusahaan pedesaan selama
berjalan?

7.12 Sudahkah Anda atau seseorang dari anggota rumah

tangga menerima “pelatihan kejuruan untuk
melaksanakan produksi”?

7.13 Jika pernah, sebutkan siapa yang mengadakannya?

7.14 Apakah orang yang menerima "pelatihan profesional"

saat ini bekerja ?

7.15 Selama berjalan, apakah ada anggota rumah tangga Ya

Anda yang bekerja sebagai karyawan untuk Tidak
mendapatkan upah, gaji, komisi atau pembayaran lain
dalam bentuk barang: termasuk magang yang dibayar,
pekerjaan rumah tangga atau pekerjaan dibayar
pertanian?
7.16 Siapa di rumah tangga Anda yang bekerja di luar usaha
desa sebagai karyawan dengan gaji, upah, komisi, atau
pembayaran lain dalam bentuk barang: termasuk
melakukan magang, pekerjaan rumah tangga, atau
pekerjaan pertanian berbayar? Sebutkan

Untuk setiap anggota RUMAH TANGGA yang menjawab ya untuk 10.15

7.17 Apa bentuk pekerjaan yang diambil oleh tenaga kerja

UTAMA? Sebutkan

7.18 Berapa bulan selama produksi apakah anggota rumah Ya

tangga bekerja di pekerjaan ini? Tidak

Selama bulan-bulan ini, kira-kira berapa hari dalam

7.19 sebulan apakah anggota keluarga tadi bekerja di Ya
pekerjaan ini?
Tidak

Berapa pembayaran harian rata-rata [anggota keluarga

7.20 tadi] dalam periode pembayaran terakhir untuk
pekerjaan ini?
(9). DANA DESA DAN ADD
9.1. Apakah anda atau anggota keluarga anda bekerja Ya
sebagai Aparat Desa/Kampung/Negeri?
√ Tidak

9.2 Apakah anda pernah mendapatkan Sosialisasi tentang √ Ya

Undang-undang Desa/kampung/Negeri?
Tidak

Jika tidak. Lanjut pertanyaan point K.5

9.3 Anda atau anggota rumah tangga yang mengikuti,

sebutkan (anggota rumah tangga)?
Sebutkan dari
anggota keluarga
anak dari 1.3

9.4 Siapa yang memberikan sosialisasi? Aparat Desa/Kampung/Negeri

Aparat Kecamatan/distrik
√ Dinas Kabupaten
Dinas Provinsi
Fasilitator
Lainnya, sebutkan

9.5 Apakah anda pernah mendapatkan sosialisasi tentang √ Ya

penggunaan dana Desa/Kampung/Negeri?
Tidak

Jika tidak. Lanjut pertanyaan point K.8

9.6 Anda atau anggota rumah tangga yang mengikuti,

sebutkan (anggota rumah tangga)?
Sebutkan dari
anggota keluarga
ayah dari 1.3

9.7 Siapa yang memberikan sosialisasi? Aparat Desa/Kampung/Negeri

Aparat Kecamatan/distrik
Dinas Kabupaten
Dinas Provinsi
√ Fasilitator
Lainnya, sebutkan

9.8 Apakah anda mengetahui tentang Dana √ Ya

Desa/kampung/negeri?
Tidak

9.9 Apakah anda atau anggota keluarga pernah

mengikuti musyawarah rencanaan kegiatan
pembangunan (RKP) Desa/Kampung/Negeri ? √ Ya

Sebutkan dari
anggota keluarga
Tidak dari 1.3

9.10. Jika ya, sebutkan siapa/ (anggota Rumah Tangga)

Sebutkan dari
anggota keluarga
kepala keluarga dari 1.3
9.11. Apakah anda mengetahui penggunaan dana √ Ya
Desa/Kampung/Negeri?
Tidak

Jika tidak. Jangan dilanjutkan

9.12. Digunakan untuk pembangunan apa saja Dana Desa di

desa/kampung/negeri anda?

9.13. Apakah dana Desa/kampung/negeri ada yang √ Jalan Desa

digunakan untuk pembangunan sarana ekonomi
Masyarakat Jalan ke area pertanian
Angkutan
Irigasi
Listrik Desa
Gudang Pertanian
Air bersih
Lainnya, sebutkan

9.14. Apakah dana Desa/kampung/negeri ada yang Membeli sarana pertanian/

digunakan untuk Pengembangan ekonomi Peralatan, pupuk, benih, obat-
Masyarakat? obatan, dll
Membeli sarana peternakan:
Bibit, pakan, kandang, obat-
√ obatan, dll
Membeli sarana Perikanan
Darat: benih, pakan, jaring,
perbaikan kolam, dll
Membeli sarana perikanan
tangkap: Perahu, mesin
perahu, perlengkapan
penangkapan (Pancing, jaring,
lampu, DLL)
Memebeli sarana pengolahan
hasil: mesin, alat -alat
pengolahan, kemasan, dll

Lainnya , sebutkan

9.15. Apakah anda atau rumah tangga anda mendapat √ Ya

manfaat dari dana Desa/kampung/Negeri?
Tidak
(10). RPJM DAN RKP
10.1. PERENCANAAN PENYUSUNAN RPJM/RKP KAMPUNG/DESA

10.1.1. Apakah di Desa/Kampung/Negeri Membentuk Tim Perencana? Penyusunan √ Ya

RPJMdesa/RKP Desa Tidak
Jika Tidak lanjut ke pertanyaan L.1.3

Pembina dan pengendali

10.1.2
Apakah Tim Perencana Desa/ Kampung/Negeri terdiri dari; √
Ketua Tim
Lembaga Pemberdayaan
Kemasyarakatan Kampung

10.1.3. √ Ya
Apakah di Desa Membentuk Tim Pemandu penyusunan RPJM/RKP Desa? Tidak

Jika Tidak lanjut ke pertanyaan L.1.3

Memfasilitasi
Pertemuan/musyawarah kajian
10.1.4. Data
Apakah Tim pemandu melaksanakan √
Lokakarya Kampung
Musrembang Kampung

10.1.5. Apakah Tim Perencana Menkaji ulang RPJM Kampung? √ Ya

Tidak

10.1.6. Apakah Tim perencana Menyusun Draft RKP kampung √ Ya

Tidak

10.2 TUJUAN MUSREMBANG RKP KAMPUNG

10.2.1 Apakah dalam musrembang Menyusun kegiatan prioritas kampung √ Ya
dilaksanakan? Tidak

10.2.2 Apakah Menyusun prioritas masalah kepada SKPD dilaksanakan? √ Ya

Tidak

10.2.3 Apakah menetapkan delegasi kampung dilaksanakan? √ Ya

Tidak

10.2.4 PENYUSUNAN SK KEPALA KAMPUNG RKP KAMPUNG

10.2.5 Apakah kepala Kampung/Desa Menyusun Draft Penetapan RKP √ Ya

Kampung/Desa Tidak

10.2.6 Apakah Kepala Kampung/Desa Menetapkan RKP Kampung/Desa? √ Ya

Tidak

10.3 SOSIALISASI RKP KAMPUNG

10.3.1. Apakah sosialisasi RPJM/RKP Kampung/Desa dilakukan? √ Ya

Tidak

10.3.2. Dimana sosialisasi tersebut dilakukan? Sebutkan di kantor desa

10.3.3. Apakah sosialisasi RPJM/RKP Kampung/Desa di tingkat Ya

Kecamatan/Distrik dilakukan? √ Tidak

10.3.4. Dimana sosialisasi tersebut dilakukan? Sebutkan

10.4 PELAKSANAAN PENGGUNAAN DANA DESA UNTUK KEGIATAN EKONOMI

10.4.1 Apakah Dana Desa ada yang digunakan untuk Usaha Ekonomi √ Ya
masyarakat? Tidak

10.4.2 Kepada siapa/organisasi mana dana tersebut disalurkan Perorangan

√ Kelompok Usaha (Kelompok
tani/wanita
Kelompok tani)hasil
Pengolahan
Kelompok Nelayan
Koperasi
BUM Desa/Kampung
PKK
Lainnya, Sebutkan

10.4.3 Apakah sebelum dan sesudah penyaluran dana tersebut aparat desa Ya
melakukan pembinaan? √ Tidak

10.4.4 Apakah sebelum dan sesudah penyaluran dana tersebut aparat desa Ya
melakukan pendampingan? √ Tidak

10.4.5 Apakah yang menerima dana tersebut membuat laporan dan Ya

pertanggungjawaban? √ Tidak

10.5 PERTANGGUNGJAWABAN

10.5.1 Apakah Kepala Kampung/Desa Melakukan laporan Pertanggungjawaban √ Ya

penggunaan Dana Kampung/Desa? Tidak

10.5.2 Apakah Kepala Kampung/desa mengumumkan tentang penggunaan dana √ Ya

desa? Tidak

Musyawarah di masyarakat
10.5.3 Bagaimana cara menyampaikan pertanggungjawaban tersebut? √
Lewat media (spanduk,banner,
papan pengumuman)

Lainnya, sebutkan

10.6 PARTISIPASI Masyarakat

10.6.1 Siapa saja yang berpartisipai dalam Musrenbang? √ Tokoh Masyarakat
Tokoh Agama
Tokoh Adat
Pemuda/Pemudi
Kelompok Tani
BUM Kampung/Desa
Masyarakat
berkebutuhan
Khusus
Lainnya, sebutkan

10.6.2 Dalam musrenbang tahun lalu berapa jumlah masyarakat yang

berpartisipasi, sebutkan 40-50 Orang

10.6.3 PENGAWASAN

10.6.4 Apakah Bamuskam/BPD melakukan pengawasan terhadap penggunaan √ Ya

dana kampung/Desa? Tidak

10.6.5 Jika ya berapa kali dalam setahun ? 2