SURAT PERNYATAAN WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (Wali) :
No. KTP (Wali) :
Alamat (Wali) :
Orangtua / wali dari :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya orangtua/wali dari pemagang yang

bernama …………………………………… Mewakili seluruh keluarga mengizinkan
anak/adik/keponakan saya untuk mengikuti dan dididik dengan sebaiknya dalam program
pemagangan ke Jepang, serta telah mendapatkan penjelasan tentang program pemagangan
tersebut dengan segala konsekuensinya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan siapapun.

te…
…… mp…
at,…
tan…
gg…
al…
tan.,d…
ata…
ng.a.n
…
Yang membuat pernyataan

Tempel fotokopi KTP orangtua/wali

disini Materai 10000

( (Wali) )

*lampirkan fotokopi KTP orangtua/wali