Faktur Pajak

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 020.004-20.32943362

Pengusaha Kena Pajak

Nama : RUDY WAHYUDI
Alamat : JL.A.KARIM NO.10, BENTENG PS.ATAS , BUKITTINGGI
NPWP : 06.094.275.2-202.000

Pembeli Barang Kena Pajak / Penerima Jasa Kena Pajak

Nama : DINAS KESEHATAN KAB AGAM
Alamat : JL.DR HATTA LUBUK BASUNG Blok 000 No.000 RT:000 RW:000 Kel.000 Kec.000 Kota/Kab.Agam Sumbar
00000
NPWP : 00.321.726.2-202.000
Harga Jual/Penggantian/Uang
No. Nama Barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak
Muka/Termin
Surat Perintah Rawat 1/2 Folio
1 80.000,00
Rp 40.000 x 2
Surat Bukti Pelayanan
2 160.000,00
Rp 40.000 x 4
Catatan Waktu Masuk & Keluar
3 80.000,00
Rp 80.000 x 1
Surat Ket .Pulang
4 80.000,00
Rp 80.000 x 1
Persetujuan Tindakan Medis
5 80.000,00
Rp 80.000 x 1
Lembar Klinis
6 80.000,00
Rp 80.000 x 1
Blangko Reg. MR
7 240.000,00
Rp 80.000 x 3
Nota Dinas
8 80.000,00
Rp 80.000 x 1
Buku Reg. Pli Umum Lansia
9 400.000,00
Rp 50.000 x 8
Buku Reg. TB Unit
10 400.000,00
Rp 100.000 x 4
Blangko Kartu Stock
11 2.800.000,00
Rp 700 x 4.000
Blangko Berita Acara Serah Terima
12 80.000,00
Rp 80.000 x 1
Buku Kohor ANC Terpadu
13 225.000,00
Rp 75.000 x 3
Buku Kohor Kespro
14 375.000,00
Rp 75.000 x 5
Buku Registrasi PUS
15 225.000,00
Rp 75.000 x 3
Buku REg IV A
16 75.000,00
Rp 75.000 x 1
Buku Reg KB
17 75.000,00
Rp 75.000 x 1
Blangko Kunjungan Nifas
18 80.000,00
Rp 80.000 x 1
Buku Pedoman Pelayana Kes. Peduli Remaja
19 280.000,00
Rp 140.000 x 2
Surat Keterangan Menolak imunisasi
20 80.000,00
Rp 40.000 x 2
Surat Penolakan Imunisai
21 80.000,00
Rp 40.000 x 2
Desa Imunisasi Desa
22 80.000,00
Rp 80.000 x 1
Buku Registrasi Imunisasi
23 100.000,00
Rp 50.000 x 2
Blangko Kunjungan Neonatus
24 80.000,00
Rp 80.000 x 1

PEMBERITAHUAN: Faktur Pajak ini telah dilaporkan ke Direktorat Jenderal Pajak dan telah memperoleh persetujuan sesuai 1 dari 2
dengan ketentuan peraturan perpajakan yang berlaku. PERINGATAN: PKP yang menerbitkan Faktur Pajak yang tidak sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya dan/atau sesungguhnya sebagaimana dimaksud Pasal 13 ayat (9) UU PPN dikenai sanksi
sesuai dengan Pasal 14 ayat (4) UU KUP
 Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 020.004-20.32943362

Harga Jual/Penggantian/Uang
No. Nama Barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak
Muka/Termin
Surat Rawat Inap
25 80.000,00
Rp 80.000 x 1
Harga Jual / Penggantian 6.395.000,00

Dikurangi Potongan Harga 0,00

Dikurangi Uang Muka 0,00

Dasar Pengenaan Pajak 6.395.000,00

PPN = 10% x Dasar Pengenaan Pajak 639.500,00

Total PPnBM (Pajak Penjualan Barang Mewah) 0,00

Sesuai dengan ketentuan yang berlaku, Direktorat Jenderal Pajak mengatur bahwa Faktur Pajak ini telah ditandatangani
secara elektronik sehingga tidak diperlukan tanda tangan basah pada Faktur Pajak ini.
BUKITTINGGI, 23 September 2020

RUDY WAHYUDI

PEMBERITAHUAN: Faktur Pajak ini telah dilaporkan ke Direktorat Jenderal Pajak dan telah memperoleh persetujuan sesuai 2 dari 2
dengan ketentuan peraturan perpajakan yang berlaku. PERINGATAN: PKP yang menerbitkan Faktur Pajak yang tidak sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya dan/atau sesungguhnya sebagaimana dimaksud Pasal 13 ayat (9) UU PPN dikenai sanksi
sesuai dengan Pasal 14 ayat (4) UU KUP