Alur Diagnosis TB - TB RO di Indonesia &

Pemeriksaan Lab untuk diagnosis TB RO

Disampaikan Pada Sosialisasi STR RSSA

11 September 2017
 Latar Belakang

Beban masalah TB yang tinggi (jumlah kasus, cakupan, resistensi,

komorbid, manajemen dan kepemimpinan)
Menjadi komitmen global dan nasional:
MDGs dilanjutkan SDGs
RPJMN (Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional).
Program Prioritas Percepatan Pembangunan Nasional.
Renstra Kementerian Kesehatan
Standar Pelayanan Minimal.
Meningkatnya komitmen pemerintah
 1200 Sebelumnya, survey
Beban TB, Indonesia, 1990-2014 1200 Setelah survey
menggunakan
1000 1,0 menggunakan kultur
mikroskop is 100045 dan molekuler
800 800
647
600 600
443 4 399
400 400
5
2 0 6

272 3
200 70 1 200
6 41
Lebih tinggi 2.37 kali 25 8
0 3 50

1990
1993
1996
1999
2002
2005
2008
2011
2014
1990
1993
1996
1999
2002
2005
2008
2011
Prevalens Insidens

Karakteristik hapusan BTA+ konfirmasi bakteriologis

Nasional 257 (210 - 303) 759 (590 - 961)
Kelamin
Laki 393 (315 - 471) 1,083 (873 - 1,337)
Perempuan 131 (88 - 174) 461 (354 - 591)
Wilayah
Sumatera 307 (208 - 407) 913 (697 - 1,177)
Jawa-Bali 217 (147 - 287) 593 (447 - 771)
Lain2 260 (184 - 336) 842 (635 - 1,092)
Urban/rural
Urban 282 (220 - 345) 846 (678- 1,048)
Rural 231 (163 - 300) 674 (512 - 874)
 Notifikasi Kasus TB sebesar 33% tahun 2016

Diperkirakan 50% under reporting

1200 1. India
2. Indonesia 1.020.000
3. Nigeria
4. Pakistan
1000 5. Afrika Selatan

670.000
800 6. Bangladesh 67%

7. Kongo
8. China
Kasus yang tidak
9. Tanzania ditemukan dan
600
10. Mozambique tidak terlaporkan

400

200 330.000
10 negara dengan selisih kasus terbesar antaranotifikasi kasus dengan 33%
perkiraan insiden, 2015

0
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
 Penemuan kasus TB RO 

(Sumber eTB manager, Juli 2017)

32481
Suspects Confirmed Enrolled

29390
35000
30000
25000

15608
20000
15000

9399
10000

3833

2597
2441

2027

1946

1917
1752

1598

1504
1287
1255

1094
5000

819
696
550

460

441
296
216
155
148
66
34

0
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

TARGET PENEMUAN KASUS TB RO (BERDASARKAN KASUS TB TERNOTIFIKASI):

10.000 PASIEN TB RO
Hasil penemuan TB RO periode Januari-Juni 2017 untuk masing masing
Fasyankes Rujukan TB RO di Jawa Timur sebagai berikut :

Terduga TB Diperiksa TB RR TB RR Enrollment

Fasyankes Terkonfimasi diobati
RO TCM (%)
RS Soetomo 685 632 63 51 81%

RSSA 430 384 32 18 56%

RSP Jember 166 161 9 9 100%

RS Soedono 70 61 6 6 100%

RS Iskak 166 161 9 9 100%

RS Ibnu
200 200 33 33 100%
Sina
RSUD
106 96 10 8 80%
Jombang
TOTAL 1.823 1.695 162 134 83%
 Kasus TB RO semakin meningkat
Tahun 2016:
Terduga TB RO 29192,
Terkonfirmasi TB RO 2587
Melakukan pengobatan TB RO 1945.
Berdasarkan data e-TB manager per tanggal 7 Juli 2017, tingkat keberhasilan pengobatan
pasien TB RO di Indonesia dari tahun 2009 – 2016 adalah sebagai berikut :
Tahun Sembuh (%) Pengobatan Mangkir Gagal Meninggal Tidak
lengkap (%) (%) (%) (%) dievaluasi (%)
2009 52,6 5,3 10,5 5,3 10,5 15,8
2010 62,9 5,0 10,7 4,3 12,9 4,3

2011 56,5 1,6 25,1 1,2 15,2 0,4

2012 53,7 1,2 26,9 3,2 15,0 0

2013 48,8 1,3 28,9 3,0 16,7 1,1

2014 45,2 3,0 27,4 2,4 17,3 0,9

2015 15,2 0,8 26,7 2,7 14,7 1,3

2016 0,0 0,0 14,4 0,8 10,9 1,5

Terlihat adanya penurunan tingkat keberhasilan pengobatan

Pathway Health Seeking Behaviour
 ISU STRATEGIS
✓Angka Kesakitan tinggi sementara Angka Penemuan rendah
(32%)
✓Banyak yang tidak terdiagnosis & tidak terobati
✓Algoritme baru dengan pemanfaatan TCM belum digunakan maksimal
✓Utilisasi penggunaan alat diagnosis TB dengan TCM
✓DST Lini-2 dilakukan, tapi masih belum semua pasien TB RO dilakukan
pemeriksaan DST Lini-2

✓Tantangan: TB-HIV, TB MDR, TB DM, malnutrisi dll

✓Kepemimpinan dan manajemen program

✓Kecenderungan donor dependen
✓Exit strategy program belum jelas, terarah dan fokus
✓Pendekatan sentralistis vs desentralistis
✓Banyak mitra pemain tetapi kurang terintegrasi menjadi kekuatan yang sinergis.

✓Manajemen program
✓Jejaring layanan, sistem kesehatan.
✓SDM baik kualitas dan kuantitas
✓Logistik program
✓Informasi Strategis
 Perubahan Pendekatan Strategi
Pemanfaatan baseline baru beban TB
Penemuan Pasif ☛ Pasif, Intensif, Aktif, Masif ➾ Upaya
percepatan diagnosis TB RO
Basis Diagnosisi Mikroskopis ☛ Molekuler, Mikroskopis, Kultur
Sistem TERDESENTRALISASI, penguatan jejering PPM
Perbaikan Sistem & Jejering utk mendekatkan layanan kepada
masyarakat
Jejaring public-private mix
Alur diagnostik
Sistem pemeriksaan & rujukan mikroskopis
Pendamping/ pemantau minum obat
Fokus kepada TOSS-TB sebaik, sedini dan sebanyak mungkin
Pendekatan keluarga & masyarakat
Deteksi Kasus TB RO-Universal Access
Algoritma diagnostik menggunakan TCM diawal untuk semua gejala
TB.

Desentralisasi TCM & pastikan penggunaan yang efisien

Memperbaiki & meningkatkan diagnosis TB RO, pemantauan kultur

& DST terhadap INH & obat lini kedua.

Meningkatkan kapasitas LPA & MGIT yang memenuhi persyaratan

Meningkatkan deteksi kasus pada anak

Memperkuat kolaborasi TB-HIV (cross referral)

Deteksi kasus secara intensif pada kelompok tertentu & skrining

aktif pada populasi terdampak
Pemeriksaan laboratorium menentukan diagnosis & hasil
akhir pengobatan pasien TB RO
Jenis pemeriksaan laboratorium:
Pemeriksaan mikroskopis TB
Pemeriksaan molekuler:
Tes Cepat Molekuler (TCM)
Line Probe Assay (LPA)
Pemeriksaan Biakan dan Uji Kepekaan
Media Padat (LJ)
Media cair (MGIT)
 ✓Dahak mikroskopis langsung berupa dahak Sewaktu-
Pagi (SP)/ S-S

✓Tes Cepat Molekuler (TCM) TB (metode Xpert MTB/RIF);

Pemeriksaan tidak untuk evaluasi hasil pengobatan
Bakteriologi ✓WHO recommendations for use of rapid molecular testing as the initial
microbiologic test in specified patients are now included (ISTC std 3)
✓WHO recommendations for use of rapid molecular testing for diagnosis of
tuberculosis among persons who are suspected of having the disease but
have negative sputum smear microscopy are presented (ISTC std 3)

✓Biakan Lowenstein-Jensen & media cair (Mycobacteria

Growth Indicator Tube) untuk identifikasi M.tb.
Pooled Sensitifity Pooled Specificity * Berdasarkan 27 studies, 9558 partisipan
** Berdasarkan 24 studies, 2414 spesimen, 555 rif res spesimen
TCM TB untuk diagnosis 88% 99%
TB Paru dewasa* (84.92) (98.99)
WHO Xpert MTB/RIF- Policy Update 2013, Oct 2013
TCM TB untuk mendeteksi 95% 98%
Rif Resistan ** (90.97) (97.99)

Pemeriksaan Penunjang Lainnya

Pemeriksaan foto toraks
Pemeriksaan histopatologi pada kasus yang dicurigai TB ekstra paru.
 Pemeriksaan TCM
Dilakukan 1 kali pada awal pengobatan (spesimen pemeriksaan 2 dahak).

Dapat dilakukan pengulangan jika:

Hasil Rif Res pada pada pasien yang bukan berasal dari kriteria terduga TB RO
(populasi Low Risk terduga TB Anak, terduga TB pada pasien HIV)
Hasil Invalid, MTB Detected Rifampicin Indeterminate (Rif Indet) gunakan
spesimen baru dengan kualitas yang lebih baik.
Hasil Error, no Result dapat menggunakan spesimen yang telah dicampur buffer

Pemeriksaan TCM TIDAK BOLEH digunakan untuk pemeriksaan follow up

Pemeriksaan TCM dapat spesimen non dahak (LCS, jaringan, cairan lambung,
kelenjar limfe). Spesimen cairan pleura tidak boleh diperiksa menggunakan
alat TCM (sensitivitas rendah) (sesuai Juknis TCM)
Pemeriksaan TCM spesimen non dahak hanya dapat dilakukan di laboratorium
yang memiliki BSC dan atau bio-containment sentrifus (hanya laboratorium yang
melakukan pemeriksaan biakan/uji kepekaan)

Pasien yang dicurigai TB Ekstra Paru dapat mengunakan 2 kartrid (1 untuk

spesimen paru, 1 untuk spesimen ekstra paru)
 TCM TB :
✓TERDUGA TB RO
✓TERDUGA TB PADA ODHA
✓TERDUGA TB ANAK
✓TERDUGA TB BTA NEG
✓TERDUGA TB EKSTRA PARU
✓TERDUGA TB DENGAN KO-MORBID
✓TERDUGA TB DI LAPAS/RUTAN
✓TERDUGA TB KASUS BARU

Semua jaringan baik steril/ tidak steril bisa diperiksa TCM

Spesimen non-dahak harus segera diproses, terutama CSF.
Selama transportasi disimpan 2-8 ºC & harus diproses ≤ 7
hari.
KGB: berupa biopsi & FNAB.
Pemeriksaan uji kepekaan obat
Uji kepekaan obat bertujuan menentukan ada tidaknya resistensi M.tb terhadap OAT
Lini 1: H, R, E, S
Lini 2: Km, Amk, Ofx

Pemeriksaan serologis
Sampai saat ini belum direkomendasikan.
✓Blood-based serologic tests and interferon-gamma release assays should not be
used for diagnosis of active tuberculosis. (ISTC Std 3)
 Alur Diagnosis TB & TB Resisten Obat di Indonesia
Terduga TB

Pasien baru, tdk ada riwayat Tx TB, Pasien dg riwayat Tx TB, kontak
tdk ada kontak erat TB RO, HIV(-)/ erat pasien TB RO, pasien TB HIV
status HIV tdk diketahui (+)

Pemeriksaan klinis & bakteriologis dg Mikroskop atau TCM

Tidak memiliki akses TCM TB Memiliki akses TCM TB

Pemeriksaan mikroskopis BTA Pemeriksaan TCM TB

BTA: SS
2 spesimen
atau SP

Hasil tetap sama Tx

Lini 1, biakan & DST
 Faskes  yang punya TCM TB
Jika terduga TB adalah kelompok terduga TB RO & terduga TB
HIV positif, harus tetap diupayakan penegakan diagnosis
dengan TCM TB, dengan cara melakukan rujukan ke layanan
TCM terdekat, baik dengan cara rujukan pasien atau rujukan
contoh uji.
Pasien dengan pemeriksaan TCM menunjukkan hasil Mtb
Resistan Rifampisin tetapi bukan berasal dari kriteria terduga
TB RO harus dilakukan pemeriksaan ulang sebelum mulai
pengobatan standar TB MDR. Jika terdapat perbedaan hasil,
maka hasil pemeriksaan TCM yang terakhir yang menjadi acuan
tindakan selanjutnya. 
 LINE PROBE ASSAY (LPA)
Kelebihan
➡Uji cepat (kurang dari 48 jam) untuk resistensi terhadap rifampicin dan INH
➡High throughput technology, Memungkinkan untuk menguji 48 spesimen pada saat yang
bersamaan & dapat dikerjakan beberapa batch setiap harinya.
LINE PROBE ASSAY (LPA) LINI PERTAMA
Kekurangan
LPAs tidak menghilangkan kebutuhan terhadap biakan & uji
kepekaan konvensional/ fenotipik.
LPA yang tersedia saat ini direkomendasikan hanya untuk
spesimen smear positif dan isolat M. tuberculosis
Keterbatasan
LPA lebih cocok diterapkan di laboratorium level pusat/ LRN
Sensitifitas LPA untuk mendeteksi resistensi terhadap INH
masih rendah (lebih kurang 85%)

LPA LINI KEDUA

Merupakan salah satu tes cepat molekular yang direkomendasikan WHO :
Untuk OAT lini 1 (Rif dan INH): sejak th 2008
Untuk OAT lini 2 (Fluoroquinolone dan Second line injection) : sejak th 2016
(bersamaan dengan rekomendasi untuk STR)
Indonesia memiliki 3 lab LPA : Mikro RS Persahabatan, BBLK Surabaya, Mikro FK UI
REKOMENDASI KEBIJAKAN WHO :
“WHO merekomendasikan penggunaan SL-LPA untuk pasien TB
dengan rifampisin resistan atau TB-MDR sebagai Tes awal (initial test)
untuk mendeteksi resistensi terhadap FQ dan obat injeksi lini kedua,
daripada Uji kepekaan obat berbasis fenotipik (DST)”
Tidak menghilangkan kebutuhan DST fenotipik
DST Fenotipik : untuk mengetahui resistansi terhadap jenis obat dan
untuk memantau terjadinya tambahan Resistansi obat selama
pengobatan.
Rencana Implementasi Pengobatan TB RO Jangka Pendek (STR)
3 LPA lab sudah siap, rencana penguatan untuk 4 lab
Transportasi spesimen dari layanan ke lab LPA lini dua
Pelatihan untuk lab LPA
2nd line LPA procurement
Registrasi
ALUR PENGOBATAN TB RO
Pemeriksaan awal sebelum memulai pengobatan

(baseline tests)
Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan sputum
Pemeriksaan lab/ penunjang lain
Jadwal pemeriksaan laboratorium pada pasien TB RO dengan paduan
standar jangka pendek
Setiap pasien TB MDR memerlukan pemeriksaan laboratorium untuk diagnosis, masa
pengobatan fase intensif (4 - 6 bulan) dan fase lanjutan (5 bulan) sebagai berikut:

Inisial Diagnosis
: 1 contoh uji untuk pemeriksaan TCM à di laboratorium
TCM
Penentuan pola : • Pemeriksaan LPA lini kedua
resistensi • 2 contoh uji untuk mikroskopis, biakan dan uji kepekaan
lini 1 dan lini 2à laboratorium rujukan DST.
Fase intensif : 4 - 6 x pemeriksaan mikroskopis dan pemeriksaan biakan
à laboratorium rujukan biakan
Fase lanjutan : 3 x pemeriksaan mikroskopis dan pemeriksaan biakan à
laboratorium rujukan biakan
 Tabel 3. Pemeriksaan Awal dan Selama Pengobatan
Bulan pengobatan
Tahap Awal 4 bulan
(dapat diperpanjang sampai 6 Tahap Lanjutan 5 bulan
Jenis pemeriksaan bulan)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
BTA sputum √ √ √ √ √√* √√* √√* √ √ √√*
Biakan sputum √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

LPA lini kedua √

Uji kepekaan (DST) √ √**

Keterangan:
*) Pemeriksaan BTA dilakukan setiap bulan dengan mengumpulkan 1 (satu) dahak pagi. Pada bulan ke-4,
ke-5, ke-6 dan akhir pengobatan dilakukan pemeriksaan BTA dari dua (2) dahak pagi berurutan.
Pada tahap lanjutan, pemeriksaan BTA dan biakan dilakukan setiap 2 bulan (pada bulan ke 5, 7, dan 9
atau bulan ke-7, 9, dan 11)
**) Uji kepekaan untuk OAT lini kedua akan diulang bila hasil BTA positif pada bulan ke-6 atau terjadi
reversi BTA atau kultur pada fase lanjutan.

Catatan:
Pemeriksaan mikroskopis (BTA), biakan dan uji kepekaan dilakukan di laboratorium rujukan yang
tersertifikasi. Hasil BTA diinformasikan dan dimasukkan ke dalam eTB manager dalam waktu paling
lambat 3 hari.
TOSS-TB
Pengobatan standar TB MDR segera diberikan kepada semua pasien TB
RR, tanpa menunggu hasil pemeriksaan uji kepekaan OAT lini 1 dan lini 2
keluar. Bila telah ada hasil uji kepekaan, & hasil tidak hanya resistan
rifampisin, pengobatan akan disesuaikan dengan hasil uji kepekaan OAT.
Jika hasil resistensi menunjukkan MDR, lanjutkan pengobatan TB MDR.
Pemeriksaan uji kepekaan menggunakan metode LPA Lini-2 atau
dengan metode konvensional
Pemeriksaan TCM hanya untuk kepentingan penegakan diagnosis TB,
sedangkan pemantauan kemajuan pengobatan tetap dilakukan dengan
pemeriksaan mikroskopis.

Faskes yang tidak mempunyai alat TCM & kesulitan mengakses TCM,
penegakan diagnosis TB tetap menggunakan mikroskop.
BTA (+): jika salah satu atau kedua contoh uji dahak menunjukkan hasil
pemeriksaan BTA positif.
BTA (-): jika kedua contoh uji dahak menunjukkan hasil BTA negatif.
Penegakan diagnosis TB dapat dilakukan secara klinis (setidak-
tidaknya pemeriksaan foto toraks) & ditetapkan oleh dokter.
Pemeriksaan mikroskopis TB dilakukan di laboratorium rujukan biakan/uji kepekaan sesuai
pembagian wilayah contoh uji (Surat Dir P2PML 9 Maret 2017perihal pembagian wilayah
contoh uji).
Maksimal dalam waktu 3 hari, hasil pemeriksaan mikroskopis harus sudah keluar hasil
dan terisi eTB manager nya.
 Cakupan DST untuk obat TB lini pertama & kedua membaik
namun hanya sebagian kecil pasien TB RR/ MDR & XDR yang
terdeteksi & mendapatkan terapi yang memadai.