PEMERIKSAAN HISTEROSALPHYNGOGRAPHY

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD Dr. SAIFUL
00 1/2
ANWAR MALANG

Ditetapkan tgl.
Direktur,
Tanggal Terbit
Prosedur Tetap

INSTALASI RADIOLOGI
Dr. dr. Kohar Hari Santoso, Sp. An.,KIC.,KAP.
NIP. 19611203 199902 1 001
Tata cara/ metode petugas radiologi dalam melaksanakan
Pengertian pemeriksaan radiologi dengan media kontras yang dimasukkan ke
jalan lahir untuk evaluasi patensi dari jalan lahir
1. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah pemeriksaan
histerosalphyngography;
Tujuan
2. Menjamin terciptanya pelayanan radiologi yang cepat, tepat dan
akurat.
Pemeriksaan Histerosalphyngography dilakukan oleh radiografer,
perawat, dan dokter Radiologi yang berkompeten dan selalu
Kebijakan
berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien (Surat
Keputusan Direktur Nomor 065 / 4058 / 302 / 2018)
Prosedur A. Persiapan Alat dan Bahan
1. Unit Pesawat sinar-X yang dilengkapi dengan Fluoroskopi;
2. Imaging plate;
3. Lampu sorot
4. Bahan habis pakai yang dipakai dalam pemeriksaan
meliputi media kontras iodine, spuit, kateter, air steril,
5. Speculum
6. HSG set (jika diperlukan)
7. Alat pelindung diri
B. Persiapan Pasien
1. Isi form persetujuan (informed consent) dan minta tanda
tangan pasien, keluarga pasien atau petugas yang
berwenang;
2. Pasien melepaskan benda-benda logam yang dapat
mengganggu gambaran;
3. Pastikan pasien tidak sedang hamil, dan pemeriksaan
dijadwalkan Hari ke 10 setelah menstruasi
C. Pelaksanaan Tindakan
1. Pasien diberikan analgetic suppositoria sekitar 30 menit
sebelum Tindakan
2. Dilakukan foto polos pelvis proyeksi AP, LAO, dan RAO
3. Pasien diposisikan litotomi pada meja pemeriksaan,
kemudian dilakukan desinfeksi dengan povidone iodine
pada area pemeriksaan dan demarkasi dengan doek steril
4. Spekulum dimasukkan untuk memperlebar canalis vaginalis
5. Catheter foley (ukuran 8-10Fr)/HSG set catheter
 PEMERIKSAAN HISTEROSALPHYNGOGRAPHY

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD Dr. SAIFUL
00 2/2
ANWAR MALANG

dimasukkan ke portio dengan tenaculum hingga mencapai

fundus uteri, kemudian balon dikembangkan sebesar +/- 3cc
dengan akuades
6. Kontras water soluble dimasukkan melalui kateter hingga
kontras mengisi cavum uteri dan tuba falopi kanan kiri,
dilakukan ekspose pada posisi AP, LAO dan RAO
7. Balon kateter dikempiskan, kontras masukkan seketika
kateter ditarik dan dilakukan evaluasi cervix uteri

D. Paska Pemeriksaan
1. Persilakan pasien ganti baju;
2. Rapikanlah pasien dan alat – alat setelah digunakan;
3. Lepaskan Alat Pelindung Diri;
4. Lakukan 6 langkah cuci tangan.
5. Berikan analgetik per oral pada pasien (Na Diclofenac 2 x
50mg/ Asam Mefenamat 2x 500mg)
1. Instalasi Rawat Jalan;
Unit Terkait 2. Instalasi Rawat Inap;
3. Instalasi Pelayanan Utama;
Standart Operasional dan Prosedur Pemeriksaan Radiodiagnostik,
PDSRI
ACR. ACR PRACTICE PARAMETER FOR THE PERFORMANCE
OF HYSTEROSALPINGOGRAPHY. Practice Parameter. The
Referensi
American College of Radiology; 2017.
Chalazionitis A, Tzovara I, Laspas F, Porfyridis P, Ptohis N,
Tsimitselis G. Hysterosalpingography: Technique and Applications.
Curr Probl Diagn Radiol. 2009 October; 38