PEMERIKSAAN RONTGEN DENGAN KONTRAS HYSTEROSALPINGOGRAPHI

(HSG)
No. Dokumen No. Revisi Halaman

096/SPO/RAD/RSIACB/VIII/ 00 1/5
2020

Ditetapkan,
Direktur
STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit
OPERASIONAL 11 Agustus 2020

dr. H. Erwin Didi Purnama., MMRS

Pengertian Hysterosalpingography (HSG) adalah pemeriksaan radiologi untuk menilai
organ reproduksi wanita yaitu morfologi kavum uterus dan patensi tuba
fallopii mengunakan media kontras positif.

Indikasi pemeriksaan Histerosalpingografi adalah :

1. Infertilitas primer dan sekunder
2. Abortus berulang
3. Deteksi massa kavum uteri
4. Deteksi kelainan kongenital kavum uteri
5. Deteksi kelainan tuba fallopi

Kontra Indikasi dari pemeriksaan HSG adalah :

1. Kehamilan.
2. Menstruasi.
3. Peradangan akut rongga pelvis.
4. Perdarahan uteri.
5. Alergi terhadap bahan kontras.
6. Setelah dikerjakannya prosedur operasi organ reproduksi.
Tujuan Sebagai acuan untuk melakukan prosedur HSG di unit Radiologi RSIA
Cahaya Bunda.
Kebijakan Surat Keputusan Direktur Nomor 001/PER/DIR/RAD/RSIACB/III/2019
Rev.01 Tentang : Kebijakan Unit Radiologi
 PEMERIKSAAN RONTGEN DENGAN KONTRAS HYSTEROSALPINGOGRAPHI
(HSG)
No. Dokumen No. Revisi Halaman

096/SPO/RAD/RSIACB/VIII/ 00 2/5
2020

Alur prosedur 1. Pasien datang dengan membawa Surat Pengantar Pemeriksaan HSG
dari dokter obstetri dan ginekologi.
2. Pasien dilakukan anamnesa dan edukasi oleh petugas (bidan) di bagian
Radiologi (sesuai form)
3. Bila sudah dilakukan anamnesa dan pemberian edukasi persiapan
pemeriksaan HSG ke pasien, maka kedua form tersebut ditandatangani
oleh pasien dan bidan.
4. Form hasil anamnesa dilaporkan ke dokter spesialis radiologi untuk
kemudian dapat ditentukan penjadwalan dan persiapan tindakan HSG.
5. Dokter spesialis radiologi memberikan jadwal tindakan dan advis
persiapan pasien.
6. Petugas radiologi menghubungi pasien untuk memberikan jadwal dan
persiapan pasien (sesuai form)
7. Pada 2 hari sebelum pemeriksaan (H-2) pasien telah melaporkan hasil
anamnesa skrining Covid-19 dan pemeriksaan laboratorium darah
lengkap ke petugas radiologi.
8. Petugas radiologi melaporkan hasil skrining dan laboratorium ke
dokter spesialis radiologi.
9. Dokter spesialis radiologi akan menilai terlebih dahulu secara
keseluruhan berdasarkan hasil anamnesa persiapan HSG, anamnesa
skrining Covid-19, laboratorium darah lengkap dan kondisi pasien
untuk kemudian dapat ditentukan kelanjutan pemeriksaan HSG.

A. Persiapan Pasien
1. Pasien mengikuti langkah-langkah yang tertera pada Form Edukasi
Persiapan Pemeriksaan HSG.
2. Pasien melakukan anamnesa skrining Covid-19 di IGD
3. Pasien melakukan pemeriksaan laboratorium darah lengkap
PEMERIKSAAN RONTGEN DENGAN KONTRAS HYSTEROSALPINGOGRAPHI
(HSG)
No. Dokumen No. Revisi Halaman

096/SPO/RAD/RSIACB/VIII/ 00 3/5
2020

(disarankan 2 hari sebelum jadwal pemeriksaan (H-2) atau

menyesuaikan kondisi pasien).

B. Persiapan Alat dan Bahan

Petugas radiologi menyiapkan instrumen dan Bahan Habis Pakai (BHP)
yang akan digunakan untuk pemeriksaan HSG:
Instrumen :
Meja Mayo Tampotang
Salpingograph set Sonde
Sims ukuran S,M, L Tenaculum
Speculum ukuran S,M, L Klem jaringan
Kom betadine Lampu sorot
Kom aquades Kain penutup instrument

Bahan Habis Pakai (BHP) :

Handscoon non steril Betadine
Handscoon steril Aquades
Folley catether Alat cukur pubis.
Kontras positif Iodium Spuit 5 cc
water soluble Spuit 10 cc
Kassa 10 x 10 steril
Kassa kacang (dapper ball)
PEMERIKSAAN RONTGEN DENGAN KONTRAS HYSTEROSALPINGOGRAPHI
(HSG)
No. Dokumen No. Revisi Halaman

096/SPO/RAD/RSIACB/VIII/ 00 4/5
2020

C. Prosedur Pemeriksaan
1. Dilakukan x-foto polos (scout) regio pelvis.
2. Pasien posisi litotomi.
3. Dipasangkan inspekulo kemudian inspeksi dan evaluasi regio
vagina dan portio uteri.
4. Bersihkan dan disinfektan portio uteri menggunakan betadine.
5. Sondase dimasukkan melalui orificium uteri eksternum (OUE)
untuk mengukur kedalaman serta posisi uterus.
6. Dimasukkan kateter atau kanul HSG set melalui OUE hingga regio
cervix uteri.
7. Bila menggunakan Foley catheter, fiksasi dengan
mengembangkan balon kateter dengan volume ± 2-3 cc
menggunakan udara atau cairan kontras.
8. Dimasukkan media kontras positif hingga mengisi kavum uteri dan
tuba fallopi
9. Evaluasi morfologi kavum uteri dan tuba fallopi dengan dilakukan
x-foto regio pelvis proyeksi AP dan oblique.
10. Bila gambar yang diperlukan sudah didapat, balon kateter
dikempeskan dan kateter dilepas secara perlahan.
11. Pasien diminta untuk ke toilet dan miksi kemudian dilakukan x-
foto post evakuasi.
12. Setelah semua proyeksi dilakukan, pemeriksaan selesai.

D. Proyeksi Pemeriksaan
Foto diambil dengan proyeksi sebagai berikut.
1. AP Plain foto dan AP dengan Kontras
2. Oblique dengan Kontras
3. AP Post miksi
 PEMERIKSAAN RONTGEN DENGAN KONTRAS HYSTEROSALPINGOGRAPHI
(HSG)
No. Dokumen No. Revisi Halaman

096/SPO/RAD/RSIACB/VIII/ 00 5/5
2020

1. Proyeksi AP
Posisi Pasien : pasien tidur supine di atas meja pemeriksaan untuk
plian foto dan post miksi.
Posisi Objek : Daerah pelvis true AP dan atur mid-sagital plain
(MSP) tubuh pada pertengahan kaset atau meja pemeriksaan.
Atur kaset pada posisi membujur.
Central Ray : Vertical tegak lurus film
Central Point: 5 cm proximal symphisis phubis

2. Proyeksi Oblique
Posisi Pasien: Pasien tidur semi supine ke salah satu sisi tubuh
(LPO atau RPO)
Posisi Objek : Atur daerah pelvis posisi oblik kira-kira 45 derajat.
Atur kaset pada posisi membujur.
Central Ray : Vertical tegak lurus film
Central Point: 5 cm proximal symphisis pubis
RPO : 2 cm kearah kiri dari MSP
LPO  : 2 cm kearah kanan dari MSP
Unit Terkait Unit Radiologi
Unit Farmasi
Unit Keperawatan
Poliklinik obstetri dan ginekologi (Obsgyn)
Dokumen Terkait Form Anamnesa pemeriksaan HSG
Form Edukasi Persiapan Pemeriksaan HSG
Form Informasi dan persetujuan / Penolakan Pemeriksaan HSG.