PERATURAN INTERNAL

KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA

RSIA CAHAYA BUNDA
2022
Lampiran :
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
Rumah Sakit Ibu dan Anak Cahaya Bunda
Nomor : 042/SK/DIR/RSIACB/X/2018
Perihal : PERATURAN INTERNAL TENAGA KESEHATAN LAINNYA

PENDAHULUAN

Komite Tenaga Kesehatan Lainnya adalah wadah non-struktural Rumah Sakit yang
mempunyai fungsi utama mempertahankan dan meningkatan profesionalisme tenaga kesehatan
lainnya melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi dan pemeliharaan etika dan disiplin
profesi, sehingga pelayanan asuhan tenaga kesehatan lainnya pada pasien diberikan secara benar
(ilmiah) sesuai standar yang baik (etis) sesuai kode etik profesi serta hanya dberikan oleh tenaga
kesehatan lainnya yang kompeten dengan kewenangan klinis yang jelas.
Peraturan Internal Tenaga Kesehatan Lainnya sangat diperlukan sebagai upaya untuk
memastikan agar hanya staf tenaga kesehatan lainnya yang kompeten saja yang boleh melakukan
asuhan tenaga kesehatan lainnya di rumah sakit, kebijakan ini didukung oleh pihak pemilik rumah
sakit.
 BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Internal Tenaga Kesehatan Lainnya ini yang dimaksud dengan:
1. Peraturan Internal Staf Tenaga Kesehatan Lainnya adalah aturan yang mengatur tata kelola klinis
untuk menjaga profesionalisme Staf Tenaga Kesehatan Lainnya di Rumah Sakit.
2. Komite Tenaga Kesehatan Lainnya adalah wadah non–struktural rumah sakit yang mempunyai
fungsi utama mempertahankan dan meningkatkan profesionalisme Staf Tenaga Kesehatan
Lainnya melalui mekanisme kredensial, peningkatan mutu profesi, dan pemeliharaan etika dan
disiplin profesi.
3. Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, rawat
khusus, dan gawat darurat.
4. Kelompok Fungsional Tenaga Kesehatan Lainnya adalah sekelompok staf kesehatan yang memiliki
peminatan tenaga kesehatan penunjang medis, dan ditunjuk langsung oleh direktur untuk dapat
menjadi panitia kredensial.
5. Staf Tenaga Kesehatan Lainnya adalah Apoteker, Tenaga Teknis Kefarmasian, Analis Kesehatan,
Radiografer, Ahli Gizi dan Perekam Medis yang bekerja di Rumah Sakit.
6. Kewenagan Klinis Staf Tenaga Kesehatan Lainnya adalah uraian intervensi tenaga kesehatan
lainnya yang dilakukan oleh berdasarkan area prakteknya.
7. Penugasan klinis adalah penugasan Direktur Rumah Sakit kepada Staf Tenaga Kesehatan Lainnya
untuk melakukan asuhan pelayanan di Rumah Sakit tersebut berdasarkan daftar kewenagan
klinis.
8. Kredensial adalah proses evaluasi terhadaf Staf Tenaga Kesehatan Lainnya untuk menentukan
kelayakan pemberian kewenangan klinis.
9. Rekredensial adalah proses re-evaluasi terhadap Staf Tenaga Kesehatan Lainnya yang telah
memiliki kewenangan klinis utuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis tersebut.
10.Mitra Bestari (Peer Grup) adalah sekelompok Profesi Staf Tenaga Kesehatan Lainnya dengan
reputasi dan kompetensi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan Staf Tenaga
Kesehatan Lainnya.
11.Buku putih adalah dokumen yang berisi syarat- syarat yang harus dipenuhi oleh Staf Tenaga
Kesehatan Lainnya yang digunakan untuk menentukan kewenangan klinis.
 BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2
1. Maksud penyusunan peraturan internal ini agar;
a. Komite Tenaga Kesehatan Lainnya dapat menyelenggarakan tata kelola klinis yang baik (good
clinical goverman) melalui mekanisme kredensial, peningkatan mutu profesi, dan penegakan
disiplin profesi.
b. Memberikan dasar hukum bagi mitra bestari ( Peer Group) dalam mengambil keputusan
profesi melalui Komite Tenaga Kesehatan Lainnya.
c. Memberikan landasan hukum bahwa hanya Staf Tenaga Kesehatan Lainnya yang kompeten
dan berperilaku professional sajalah yang boleh melakukan asuhan Tenaga Kesehatan Lainnya
di Rumah Sakit.
2. Tujuan penyusunan peraturan internal Staf Tenaga Kesehatan Lainnya agar Staf Tenaga
Kesehatan Lainnya rumah sakit terorganisir secara baik, dan memiliki peran, serta kewenangan
yang jelas.
 BAB III
PENGORGANISASIAN KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA
Bagian Kesatu
Kedudukan Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
Pasal 3
1. Komite Tenaga Kesehatan Lainnya merupakan organisasi non struktural yang dibentuk oleh
Direktur Rumah sakit denga SK Direktur Rumah Sakit.
2. Komite Tenaga Kesehatan Lainnya berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur
Rumah Sakit.
3. Kebijakan prosedur dan sumber daya yanag diperlukan untuk menjalankan tugas, dan wewenang
Komite Tenaga Kesehatan Lainnya ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit.
4. Penetapan sebagai Komite Tenaga Kesehatan Lainnya dengan Surat Keputusan Direktur Rumah
Sakit untuk masa bakti selama 3 (tiga) tahun.

Bagian Kedua
Susunan Organisasi dan Keanggotaan Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
Pasal 4
1. Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya.
2. Sekretaris Komite Tenaga Kesehatan Lainnya.
3. Anggota Tenaga Kesehatan Lainnya yang terdiri dari;
a) Sub Komite Kredensial
b) Sub Komite Mutu Profesi Tenaga Kesehatan Lainnya
c) Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi

Pasal 5
1. Seseorang yang dapat diangkat menjadi anggota Komite Tenaga Kesehatan Lainnya ialah staf
fungsional Tenaga Kesehatan Lainnya yang bekerja di Rumah Sakit dan memenuhi berbagai
persyaratan yang ditetapkan di Rumah sakit.
2. Keanggotaan Komite Tenaga Kesehatan Lainnya ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit dengan
mempertimbangkan ;
a. Sikap Profesional
b. Reputasi
c. Perilaku, dan
 d. Memperhatikan usulan dari Kelompok Fungsional Tenaga Kesehatan Lainnya.
3. Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya ditunjukan oleh Direktur Rumah Sakit.
4. Sekretaris Komite Tenaga Kesehatan Lainnya, Ketua Sub Komite, oleh Direktur Rumah Sakit
berdasarkan usulan Komite Tenaga Kesehatan Lainnya.
5. Pengangkatan dan pemberhentian anggota Komite Tenaga Kesehatan Lainnya ditetapkan dengan
Keputusan Direktur Rumah Sakit.

Pasal 6
1. Persyaratan Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya :
a. Mempunyai kredibilitasi yang tinggi dalam profesinya;
b. Menguasai segi ilmu profesi dalam jangkauan, ruang lingkup, sasaran dan dampak yang luas`
c. Peka terhadap perkembangan perumahsakitan.
d. Bersikap terbuka, bijaksana, dan jujur.
e. Mempunyai kepribadian yang dapat diterima dan disenangi di lingkungan profesinya, dan
f. Mempunyai integritas keilmuan dan etika profesi yang tinggi.
g. Mempunyai pengalaman sebagai anggota atau staf Komite Tenaga Kesehatan Lainnya.

Bagian Ketiga
Tugas, Fungsi dan Wewenang Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
Pasal 7
1. Komite Tenaga Kesehatan Lainnya mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme Staf Tenaga
Kesehatan Lainnya yanag bekerja di rumah sakit dengan cara :
a. Melakukan kredensial bagi seluruh Staf Tenaga Kesehatan Lainnya yang akan melakukan
pelayanan terkait Tenaga Kesehatan Lainnya di rumah sakit.
b. Memelihara mutu profesi tenaga Tenaga Kesehatan Lainnya, dan
c. Menjaga disiplin etika dan perilaku profesi Tenaga Kesehatan Lainnya.
2. Pedoman pelaksanaan tugas Komite Tenaga Kesehatan Lainnya ditetapkan oleh Direktur Rumah
Sakit.
Pasal 8
1. Dalam melakukan tugas kredensial, Komite Tenaga Kesehatan Lainnya memiliki fungsi sebagai
berikut;
a. Penyusunan daftar kewenangan klinis dan pesyaratan setiap jenis pelayanan terkait Tenaga
Kesehatan Lainnya.
 b. Penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian kompetensi, kesehatan fisik dan mental
prilaku, dan etika profesi.
c. Pengevaluasian data pendidikan profesional Tenaga Kesehatan Lainnya berkelanjutan.
d. Penilaian dan pemberian rekomendasi kewenagan klinis.
2. Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi Staf Tenaga Kesehatan Lainnya, Komite
Tenaga Kesehatan Lainnya memiliki fungsi sebagai berikut;
a. Berperan menjaga mutu profesi Tenaga Kesehatan Lainnya dengan memastikan kualitas
asuhan profesi yang diberikan oleh Staf Tenaga Kesehatan Lainnya melalui upaya
pemberdayaan evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan.
b. Pendidikan dan perkembangan profesi berkelanjutan dengan memberikan rekomendasi
pendidikan ,pertemuan ilmiah internal dan kegiatan eksternal, dan
c. Pendampingan terhadap Staf Tenaga Kesehatan Lainnya.
3. Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi Staf Tenaga Kesehatan
Lainnya, Komite Tenaga Kesehatan Lainnya memiliki fungsi sebagai berikut;
a. Pembinaan etika dan disiplin profesi Tenaga Kesehatan Lainnya,
b. Pemeriksaan Staf Tenaga Kesehatan Lainnya yang diduga melakukan pelanggaran disiplin,
c. Rekomendasi pendisiplinan perilaku Staf Tenaga Kesehatan Lainnya, dan
d. Pembarian pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis.

Pasal 9
Dalam melaksanakan tugas dan fungsi Komite Tenaga Kesehatan Lainnya memiliki wewenang;
a. Memberikan rekomendasi rincian kewenagan klinis (delineation of clinical privilege)
b. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appointment)
c. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical privilege)
d. Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan (delineation clinical
privilege)
e. Memberikan rekomendasi pendidikan Tenaga Kesehatan Lainnya berkelanjutan
f. Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring); dan
g. Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin

Pasal 10
Dalam menjalankan tugas dan fungsinya Komite Tenaga Kesehatan Lainnya dapat dibantu oleh
panitia adhoc dari mitra bistari yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit.
 BAB IV
SUBKOMITE KREDENSIAL
Bagian Kesatu
Penggorganisasian Sub Komite Kredensial
Pasal 11
1. Sub Komite Kredensial berada di bawah dan bertanggung jawab kepada ketua Komite Tenaga
Kesehatan Lainnya
2. Dalam menjalankan tugas dan fungsinya Sub Komite Kredensial dibantu oleh panitia adhoc dari
mitra bestari yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit.

Bagian kedua
Tugas dan Wewenang Sub Komite Kredensial
Pasal 12
Tugas Sub Komite Kredensial :
1. Menyusun daftar rincian kewenangan klinis
2. Menyusun buku putih (white paper) yang merupakan dokumen persyaratan terkait kompetensi
yang dibutuhkan melalukan setiap jenis pelayanan terkait Tenaga Kesehatan Lainnya sesuai
standar kompetensinya. Buku putih disusun oleh Komite Tenaga Kesehatan Lainnya dengan
melibatkann mitra bestari (peer group) dan berbagai unsusr organisasi profesi Tenaga Kesehatan
Lainnya, kolegium Tenaga Kesehatan Lainnya, unsur pendidikan tinggi Tenaga Kesehatan Lainnya.
3. Menerima hasil verikasi persyaratan kredensial dari bagian SDM.
4. Merekommendasikan tahapan proses kredensial.
5. Merekomendasikan pemulihan kewenangan klinis bagi setiap Tenaga Kesehatan Lainnya.
6. Melakuakan kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang ditetapkan.
7. Subkomite membuat laporan seluruh proses kredensial kepada Komite Tenaga Kesehatan
Lainnya untuk diteruskan ke Direktur Rumah Sakit.

Pasal 13
Dalam melaksanakan tugasnya, sub komite kredensial mempunyai kewenangan memberikan
rekomendasi rincian kewenangan klinis kepada Direktur Rumah Sakit melalui Ketua Komite Tenaga
Kesehatan Lainnya untuk memperoleh surat penugasan klinis (clinical appointment);
 Bagian ketiga
Kredensial dan Re-kresdensial
Pasal 14
1. Instrument krdensial dan rekredensial adalah anatara lain daftar rincian kewenagan klinis setiap
peminatan, buku putih (white paper) umtuk setiapa pelayanan Tenaga Kesehatan Lainnya dan
daftar mitra bestari.
2. Proses kredensial dan re-kredensial meliputi pemeriksaan dan pengkajian elemen:
a. Kompetensi
1) Berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi yang berlaku
2) Kognitif
3) Afektif
4) Psikomotor
b. Kompetensi fisik
c. Kompetensi mental dan prilaku
d. Prilaku etis (ectical standing)
3. Proses kredensial dilakukan dengan semangat keterbukaan, adil, obyektif, sesuai dengan
prosedur dan terdokumentasi.
4. Kredensial dilakukana dengan photo polio dan atau assessment kompetensi yang dapat
membentuk panitia adhoc atau melibatkan mitra bestari, Assessment kompetensi dilakukan pada
staf yang telah menyelesaikan proses pendidikan, staf non fungsional yang beralih ke fungsional,
staf yang pernah dicabut kewenangan klinisnya dalam jangka waktu tertentu.
5. Hasil kredensial berupa rekomendasi Komite Tenaga Kesehatan Lainnya kepada Direktur Rumah
Sakit tentang lingkup kewenangan klinis seorang staf Tenaga Kesehatan Lainnya.
6. Pelaksana kredensial / Panitia Kredensial adalah seorang yang dianggap senior, berkompetensi
dan dapat juga merupakan kepala ruangan / penanggung jawab unit di tempat profesi tersebut
bertugas yang ditunjuk langsung oleh Direktur berdasarkan rekomendasi Sub Komite Kredensial
Komite Tenaga Kesehatan Lainnya dan Kelompok Fungsional Tenaga Kesehatan Lainnya.

Pasal 15
1. Rekredensial terhadap staf Tenaga Kesehatan Lainnya dilakukan dalam hal:
a. Penugasan klinis (clinical appointment) yang dimiliki oleh staf Tenaga Kesehatan Lainnya yang
telah habis masa berlakunya atau dicabut.
b. Staf Tenaga Kesehatan Lainnya yang bersangkutan diduga melakukan kelalaian terkait tugas
dan kewenagannya.
 c. Staf Tenaga Kesehatan Lainnya yang bersangkutan diduga terganggu kesehatannya, baik fisik
maupun mental.
2. Rekomendasi hasil re-kredensial berupa;
a. Kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan,
b. Kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah,
c. Kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi,
d. Kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu yang tertentu,
e. Kewenangan klinis yang bersangkutan diubah/ dimodifiksi, atau
f. Kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri.
3. Proses rekredensial dilakukakan dengan mekanisme yang diatur oleh Direktur Rumah Sakit atas
usulan Komite Tenaga Kesehatan Lainnya.
4. Hasil rekomendasi dari Panitia Kredensial terhadap kewenangan klinis profesi dapat berupa
a. Kode 1 : Yang artinya Kewenagan Klinis staf Tenaga Kesehatan Lainnyya “ Kompeten Penuh”
b. Kode 2 : Yang artinya Kewenangan Klinis staf Tenaga Kesehatan Lainnya “Supervisi Atasan”
c. Kode 3 : Yang artinya Kewenangan Klinis staf Tenaga Kesehatan Lainnya “ Tidak Kompeten”
Bilamana dari hasil kredensial masih terdapat Kode 2 / Supervisi Atasan, maka akan dilakukan
evaluasi kredensial 1 tahun setalah Surat Penugasan Klinis diterbitkan oleh Direktur.

Bagian Keempat
Kewenangan Klinis
Pasal 16
1. Kewenangan klinis Staf Tenaga Kesehatan Lainnya ditetapkan dengan keputusan Direktur Rumah
Sakit setelah memperhatikan rekomendasi dari Komite Tenaga Kesehatan Lainnya.
2. Penetapan kewenagan klinis oleh Direktur Rumah Sakit sebagaimana dimasksud pada ayat 1
diberikan melalui penugasan klinis.
3. Kewenangan klinis setiap Staf Tenaga Kesehatan Lainnya dimungkinkan berbeda walau memiliki
peminatan dan jengjang yang sama
4. Kewenagan klinis diberikan kepada staf klinis Tenaga Kesehatan Lainnya berdasarkan
pertimbangan antara lain ;
a. Clinical appraisal ( tinjauan atau telaah proses kredensial) berupa surat rekomendasi,
b. Standar organisasi profesi dari organisai profesi.
c. Standar pendidikan
d. Standar profesi atau kolegium.
5. Setiap Ketua Kelompok Fungsional Tenaga Kesehatan Lainnya berkewajiban menyusun dan
mengusulkan rincingan kewenangan klinis sesuai dengan bidang keilmuan serta melakukan
perkembangan kewenagan sesuai dengan perkembanagan ilmu dan teknologi, selanjutnya
ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit.
Pasal 17
1. Rincian kewenangan klinis dan syarat–syarat kompetensi setiap jenis asuhan profesi yang disebut
buku putih (white paper) ditetapkan oleh komite Tenaga Kesehatan Lainnya dengan berpedoman
pada norma keprofesian yang ditetapkan oleh kolegium/peer grou/mitra bestari.
2. Dalam hal dijumpai kesulitan menentukan kewenangan klinis dan atau apabila suatu asuhan
profesi dapat dilakukan oleh anggota Kelompok Fungsional Tenaga Kesehatan Lainnya dari jenis
spesialisasi yang berbeda maka asuhan profesi tertentu Komite Tenaga Kesehatan Lainnya dapat
meminta informasi atau pendapat dari Mitra Bestari.

Pasal 18
1. Kewenangan klinis Tenaga Kesehatan Lainnya terdiri atas :
a. Kewenangan Klinis umum;
b. Kewenangan Klinis khusus;
c. Kewenangan klinis istimewa.
2. Kewenangan klinis umum sebagaimana dimaksud pada ayat 1 huruf a diberikan kepada setiap
anggota Tenaga Kesehatan Lainnya berdasarkan kompetensi yang dimiliki dan sesuai yang
dimiliki.
3. Kewenangan klinis Khusus sebagaimana dimaksud pada ayat 1 huruf b diberikan kepada setiap
anggota Tenaga Kesehatan Lainnya berdasarkan kompetensi khusus yang ditetapkan oleh
Direktur Rumah Sakit berdasarkan pelatihan khusus yang diikuti dan atas rekomendasi profesi
lain yang terkait.
4. Kewenangan klinis istimewa sebagaimana diamksud pada ayat 1 huruf c diberikan kepada
anggota Tenaga Kesehatan Lainnya berdasarkan komptensi tertentu yang dimiliki oleh anggota
Tenaga Kesehatan Lainnya dengan mempertimbanagkan resiko pelayanan dan teknologi yang
digunakan dan disetujui oleh Direktur Rumah Sakit berdasarkan rekomendasi Komite Tenaga
Kesehatan Lainnya.
5. Setiap Tenaga Kesehatan Lainnya dapat memiliki lebih dari 1(satu) jenis kewenagan klinis sesuai
kompetensi dan kebutuhan pelayanan rumah sakit.
 Pasal 19
Kewenangan klinis seorang staf dapat dievaluasi secara berkala untuk ditentukan apakah
kewenangan tersebut dapat dipertahankan, diperluas, dipersempit, atau dicabut oleh Direktur
Rumah Sakit.

Pasal 20
1. Dalam hal menghendaki agar kewenangan klinisnya diperluas maka staf Tenaga Kesehatan
Lainnya yang bersangkutan harus mengajukan permohonan pada Direktur Rumah Sakit dengan
menyebutkan alasan serta melampirkan bukti berupa sertifikat pelatihan yang diakui oleh
organisasi profesi dan atau pendidikan yang mendukung permohonannya.
2. Sesuai dengan permohonan sebagaimana yang dimaksud pada ayat 1 maka Direktur Rumah Sakit
akan meminta Tenaga Kesehatan Lainnya untuk melakukan re-kredensial.
3. Direktur Rumah Sakit berwenang mengabulkan atau menolak permohonan sebagaimana
dimaksud dalam ayat 1 setelah mempertimbangkan rekomendasi Komite Tenaga Kesehatan
Lainnya.
4. Setiap permohonan perluasan kewenangan klinis yang dikabulkan dituangkan pada penugasan
klinis dalam bentuk Surat Keputusan direktur Rumah Sakit dan disampaikan kepada pemohon
serta ditembuskan pada Komite Tenaga Kesehatan Lainnya.
5. Apabila permohonan perluasan kewenangan klinis ditolak, dituangkan dalam surat
pemberitahuan penolakan yang ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit dan disampaikan
kepada pemohon serta ditembuskan kepada Komite Tenaga Kesehatan Lainnya.

Bagian Kelima
Penugasan Klinis
Pasal 21
1. Penugasan klinis diterbitkan kepada seorang Staf Tenaga Kesehatan Lainnya setelah melalui
proses kredensial dan rekomendasi Komite Tenaga Kesehatan Lainnya.
2. Penugasan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat 1 memuat kewenangan klinis yang diberikan
kepada Staf Tenaga Kesehatan Lainnya sesuai dengan kompetensinya.
3. Penugasan klinis ditetapkan dengan keputusan Direktur Rumah Sakit.
 Pasal 22
1. Penugasan klinis seorang staf Tenaga Kesehatan Lainnya hanya dapat ditetapkan bila ;
a. Mempunyai Surat Ijin Praktek atau Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai ketentuan perundang-
undangan.
b. Mempunyai syarat sebagai staf Tenaga Kesehatan Lainnya berdasarkan peraturan perundang-
udangan kesehatan yang berlaku dan ketentuan lain senbagaimana ditetapkan dalam
peraturan internal Rumah Sakit ini;
c. Bersedia memenuhi segala permintaan rumah sakit yang dianggap wajar sehubungan dengan
pelayanan dan tindakan keperawatan dengan mengacu pada Standar Prosedur Operasional
(SPO), dan standar administrasi yang berlauku di rumah sakit, dan
d. Bersedia mematuhi etika Tenaga Kesehatan Lainnya yang belaku di Indonesia, baik yang
berkaitan dengan kewajiban terhadap masyarakat, kewajiban terhadap pasien, dan diri
sendiri.
2. Penugasan klinis diberikan menjadi 2 tahap selama staf klinis berkerja, yaitu :
d. Pra- Penugasan Klinis, diberikan kepada staf Tenaga Kesehatan Lainnya yang telah
menyelesaikan masa orientasi selama 1 bulan, yang diterbitkan oleh Direktur berdasarkan
rekomendasi Panitia Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya dan Komite Tenaga Kesehatan
Lainnya.
e. Penugasan Klinis, diberikan kepada staf Tenaga Kesehatan Lainnya setelah 6 Bulan masa
Penilaian kinerja dan akan diangkat menjadi karyawan tetap, yang diterbitkan oleh Direktur
berdasarkan rekomendasi Panitia Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya dan Komite Tenaga
Kesehatan Lainnya.
3. Penugasan klinis dapat berakhir sebelum jangka waktu berakhirnya dalam hal ;
a. SIP dan STR yang bersangkutan sudah tidak berlaku.
b. Kondisi fisik dan atau mental Staf Tenaga Kesehatan Lainnya yang bersangkutan tidak mampu
lagi melakukan pelayanan terkait Tenaga Kesehatan Lainnya.
c. Staf Tenaga Kesehatan Lainnya tdak memenuhi kriteria dan syarat-syarat yang ditetapkan
dalam kewenangan klinis yang dicantumkan dalam penugasan klinis.
d. Staf Tenaga Kesehatan Lainnya telah melakukan tindakan yang tidak professional atau perilaku
menyimpang lainnya.
e. Staf Tenaga Kesehatan Lainnya diberhentikan oleh Direktur Rumah Sakit karena melakukan
pelanggaran disiplin Tenaga Kesehatan Lainnya sesuai peraturan yang berlaku, atau
 f. Staf Tenaga Kesehatan Lainnya diberhentikan oleh Direktur Rumah Sakit karena yang
bersangkutan mengakhiri kontrak dengan rumah sakit setelah mengajukan pemberitahuan 1
bulan sebelumnya.

Bagian keenam
Delegasi Tindakan Klinik
Pasal 23
1. Kewenangan Tenaga Kesehatan Lainnya untuk melakukan tindakan medik merupakan tindakan
yang bersifat delegasi yang memerlukan kewenangan klinis tertentu dan perlu dikredensial,
dengan demikian tindakan medis yang besifat delegasi tetap menjadi tanggung jawab tenaga
medis yang memberikan delegasi.
2. Tindakan medis yang dilimpahkan diatur dalam kebijakan tentang pelimpahan, kewenangan dari
Dokter ke Tenaga Kesehatan Lainnya yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit atas masukan
dari Komite Tenaga Kesehatan Lainnya dan Komite Medik.
3. Jenis tindakan medik yang dapat didelegasikan disusun bersama antara Komite Tenaga Kesehatan
Lainnya dan Komite Medik dan ditetepkan oleh Direktur Rumah Sakit.
 BAB V
SUBKOMITE MUTU PROFESI
Bagian Kesatu
Penggorganisasian Sub Komite Mutu Profesi
Pasal 24
1. Sub komite mutu profesi berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Ketua Komite Tenaga
Kesehatan Lainnya
2. Dalam menjalankan tugas dan fungsinya sub komite mutu dapat dibantu oleh panitia adhoc dari
mitra bestari yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit.

Bagian Kedua
Tugas dan Wewenang Sub Komite Mutu Profesi
Pasal 25
Tugas Subkomite Mutu Profesi:
a. Menyusun data dasar profil Tenaga Kesehatan Lainnya sesuai area praktek dengan berkoordinasi
dengan Bidang Penunjang Medis.
b. Merekomendasikan perencanaan pengembangan professional berkelanjutan Tenaga Kesehatan
Lainnya;
c. Melakukan audit asuhan sekurang-kurangnya 3 bulan sekali, dan apabila ada kasus yang terkait
dengan aspek legal;
d. Memfasilitasi proses pendampingan sesuai kebutuhan.

Pasal 26
Dalam melaksanakan tugasnya, sub komite mutu profesi mempunyai kewenangan memberikan
rekomendasi tindak lanjut audit Tenaga Kesehatan Lainnya berkelanjutan serta pendampingan.

Bagian ketiga
Asuhan Tenaga Kesehatan Lainnya
Pasal 27
1. Audit Tenaga Kesehatan Lainnya dilakukan secara sistemik melibatkan mitra bestasri (peer group)
yang terdiri dari kegiatan peer-review, surveillance dan assessment terhadap Tenaga Kesehatan
Lainnya di rumah sakit.
2. Pelaksanaan audit Tenaga Kesehatan Lainnya menggunakan catatan asuhan Tenaga Kesehatan
Lainnya yang diatur oleh staf Tenaga Kesehatan Lainnya.
3. Hasil dari audit Tenaga Kesehatan Lainnya sebagaimana pada ayat 1 berfungsi :
a. Sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi masing-masing staf Tenaga
Kesehatan Lainnya.
b. Sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis (clinical privilege) sesuai kompetesi yang
dimiliki.
c. Sebagai dasar dari Komite Tenaga Kesehatan Lainnya dalam merekomendasikan pencabutan
atau penangguhan kewenangan klinis(clinical privilege).
d. Sebaia dasar bagi Komite Tenaga Kesehatan Lainnya dalam merekomendasikan
perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis seorang staf Tenaga Kesehatan Lainnya.

Bagian Keempat
Pendidikan Tenaga Kesehatan Lainnya Berkelanjutan
Pasal 28
1. Memberikan rekomendasi atau persetujuan pendidikan berkelanjutan baik yang merupakan
program rumah sakit maupun atas permitaan staf Tenaga Kesehatan Lainnya sebagai usulan
kepada Direksi.
2. Pendidikan berkelanjutan dilakukan dengan ;
a. Menentukan pertemuan pertemuan ilmiah yang dilaksanakan oleh masing-masing Kelompok
Fungsional Tenaga Kesehatan Lainnya.
b. Mengandakan pertemuan berupa pembahasan kasus antara lain, kasus keselamatan
pasien,kasus sulit, maupun kasus langka.
c. Menentukan kegiatan- kegiatan ilmiah yang dapat diikuti masing-masing staf Tenaga
Kesehatan Lainnya setiap tahun dan tidak mengurangi hari cuti tahunannya.
d. Bersama dengan bagian pendidikan dan penelitian memfasilitasi kegiatan ilmiah
mengusahakan satuan angka kredit dari ikatan profesi.
3. Setiap pertemuan ilmiah yang dilakukan harus disertai notulensi kesimpulan dan daftar hadir
peserta yang akan dijadiakan pertimbangan.

Bagian Kelima
Pendampingan (Proctoring)
Pasal 29
1. Pelaksanaan pendampingan (proctoring) dilakukan dalam upaya pembinaan profesi bagi staf
Tenaga Kesehatan Lainnya yang dijatuhi sanksi disiplin atau pengurangan/ pencabutan
kewenangan klinis.
2. Staf Tenaga Kesehatan Lainnya yang akan memberikan pendampingan (proctoring) dtetapkan
dengan keputusan Direktur Rumah Sakit.
3. Semua sumber daya yang dibutuhkan untuk proses pendampingan (proctoring) difasilitasi dan
dikoordinasikan bersama Kepala Bagian terkait.
4. Hasil pendampingan (proctoring) berupa rekomendasi Komite Tenaga Kesehatan Lainnya kepada
Direktur Rumah Sakit tentang lingkup kewenangan klinis dan penugasan klinis seorang staf
Tenaga Kesehatan Lainnya.
 BAB XI
SUB KOMITE ETIK DAN DISIPLIN PROFESI
Bagian Kesatu
Pengorganisasian Subkomite Etik dan Disiplin Profesi
Pasal 30
1. Subkomite etik dan disiplin profesi berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Ketua
Komite Tenaga Kesehatan Lainnya.
2. Dalam menjalankan tugas dan fungsinya sub komite etik dapat dibantu oleh panitia adhoc dari
mitra bestari yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit.

Bagian Kedua
Tugas dan Wewenang Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi
Pasal 31

Tugas Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi:

a. Melakukan sosialisasi kode etik profesi Tenaga Kesehatan Lainnya;
b. Melaukan pembinaan etik dan disiplin profesi Tenaga Kesehatan Lainnya;
c. Melakukan penegakan disiplin profesi Tenaga Kesehatan Lainnya;
d. Merekomendasikan penyelesaian masalah-masalah pelanggaran disiplin dan masalah-masalah
etik dalam kehidupan profesi dan asuhan Tenaga Kesehatan Lainnya.
e. Merekomendasikan pencabutan kewenangan klinis dan atau surat penugasan klinis (clinical
appointment);
f. Memberikan pertimbangan dalam mengambil keputusan etis dalam asuhan Tenaga Kesehatan
Lainnya.

Pasal 32
Dalam melaksanakan tugasnya, sub komite etik dan disiplin profesi mempunyai kewenangan
memberikan usul rekomendasi pencabutan kewenangan klinis (clinical privilege) tertentu,
memberikan rekomendasi perubahan/memodifikasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical
privilege), serta memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin.
 Bagian Ketiga
Pendisiplinan Profesi
Pasal 33
1. Tolak ukur yang menjadi dasar dalam upaya pendisiplinan prilaku profesi staf Tenaga Kesehatan
Lainnya antara lain :
a. Pedoman pelayanan terkait Tenaga Kesehatan Lainnya di rumah sakit
b. Prosedur kerja pelayanan terkait Tenaga Kesehatan Lainnya dirumah sakit
c. Daftar kewenangan klinis di rumah sakit
d. Pedoman syarat-syarat kualifikasi untuk melakukan pelayanan terkait Tenaga Kesehatan
Lainnya (white paper) di rumah sakit.
e. Kode etik Tenaga Kesehatan Lainnya
f. Pedoman perilaku professional
g. Pedoman pelanggaran disiplin Tenaga Kesehatan Lainnya yang berada di Indonesia
h. Pedoman pelayana medik/klinik
i. Standar prosedur operasional asuhan Tenaga Kesehatan Lainnya.
2. Rekomendasi pemberian tindakan pendisiplinan pada staf keperawatan beupa :
a. Peringatan tertulis
b. Ilmitasi (reduksi) kewenangan klinis ( clinical privilege)
c. Bekerja dibawah supervisi dalam waktu tertentu oleh orang yang mempunyai kewenangan
untuk pelayanan terkait Tenaga Kesehatan Lainnya tersebut;
d. Pencabutan kewenangan klinis (clinical privilege) sementara atau selamanya.
3. Mekanisme pemerikasaan pada upaya pendisiplinan perilaku professional ditetapkan oleh
Direktur Rumah Sakit.

Pasal 34
1. Penengakan disiplin profesi dilakukan oleh Komite Tenaga Kesehatan Lainnya melalui panitia
adhoc yang dibentuk oleh ketua sub komite etik dan disiplin profesi.
2. Panitia adhoc sebagaimana dimaksudpada ayat 1 terdiri 3 (tiga) orang staf Tenaga Kesehatan
Lainnya atau lebih dalam jumlah ganjil dengan susunan sebagai berikut :
a. 1 (satu) orang dari sub komite etik dan disiplin profesi.
b. 2 (dua) orang atau lebih staf Tenaga Kesehatan Lainnya dengan kompetensi yang sama dengan
yang diperiksa dapat berasal dari dalam rumah sakit atau dari luar rumah sakit, baik atas
permintaan Komite Tenaga Kesehatan Lainnya dengan persetujuan Direktur Rumah Sakit atau
atas permintaan Direktur Rumah Sakit terlapor.
3. Panitia adhoc tersebut dapat juga melibatkan mitra bestari yang berasal dari luar rumah sakit.
4. Pengikut sertaan mitra bestari yang berasal dari luar rumah sakit mengikuti ketentuan yang
ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit berdasarkan rekomendasi Komite Tenaga Kesehatan
Lainnya.

Bagian Keempat
Pembinaan Profesi
Pasal 35
1. Pembinaan profesionalisme staf Tenaga Kesehatan Lainnya dapat diselenggarakan dalam bentuk
ceramah diskusi, simposium atau lokakarya.
2. Staf Tenaga Kesehatan Lainnya dapat meminta pertimbangan pegambilan keputusan etis pada
suatu kasus pasien di rumah sakit kepada Komite Tenaga Kesehatan Lainnya melalui ketua
Kelompok Fungsional Tenaga Kesehatan Lainnya.
3. Sub komite etik dan disiplin profesi mengadakan pertemuan pembahasan kasus dengan
mengikutsertakan pihak-pihak terkait yang kompeten untuk memberikan pertimbangan
keputusan etis.
 BAB VIII
RAPAT- RAPAT
Pasal 36
1. Rapat Komite Tenaga Kesehatan Lainnya adalah rapat yang diselenggarakan oleh Komite Tenaga
Kesehatan Lainnya untuk membahas hal-hal yang berhubungan dengan keprofesian Tenaga
Kesehatan Lainnya sesuai dengan tugas kewajiban.
2. Rapat Komite Tenaga Kesehatan Lainnya terdiri dari rapat rutin, rapat khusus, dan rapat tahunan.
3. Peerta rapat Komite Tenaga Kesehatan Lainnya adalah anggota Komite Tenaga Kesehatan
Lainnya, dan apabila diperlukan dapat menghadirkan pihak lain yang terkait dengan agenda
rapat, baik internal maupun eksternal Rumah Sakit yang ditentukan oleh Komite Tenaga
Kesehatan Lainnya.
4. Mekanisme pelaksanaan rapat Komite Tenaga Kesehatan Lainnya diatur dalam pasal 29.
5. Setiap rapat Komite Tenaga Kesehatan Lainnya dibuat presensi, notulen dan risalah rapat.

Pasal 37
1. Rapat rutin Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
a. Rapat Komite Tenaga Kesehatan Lainnya terdiri atas ;
1) Rapat internal Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
2) Rapat koordinasi profesi
3) Rapat koordinasi bersama Bidang Penunjang Medis
b. Waktu pelaksanaan dan peserta :
1) Rapat internal profesi Tenaga Kesehatan Lainnya dilaksanakan tiap minggu sekali, peserta
rapat ini adalah anggota Komite Tenaga Kesehatan Lainnya.
2) Rapat koordinasi dilaksanakan satu kali tiap bulan peserta rapat ini adalah anggota Komite
Tenaga Kesehatan Lainnya dan Ketua Kelompok Fungsional Tenaga Kesehatan Lainnya.
3) Rapat koordinasi bersama bidang Penunjang Medis dilaksakan tiap bulan sekali, rapat ini
dihadiri oleh Direktur Rumah Sakit, Kepala Bidang Penunjang Medis, Ketua Kelompok
Fungsional Tenaga Kesehatan Lainnya dan anggotanya.
c. Rapat rutin merupakan rapat koordinasi untuk mendiskusikan, melakukan klarifikasi, mencari
alaternatif solusi berbagai masalah pelayanan terkait Tenaga Kesehatan Lainnya dan membuat
usulan tentang kebijakan pelayanan terkait Tenaga Kesehatan Lainnya serta melakukan
sosialisasi kebijakan profesi;
d. Notulen dan risalah rapat rutin disampaikan pada setiap penyelenggaraan rapat rutin
berkutnya.
2. Rapat Khusus Komite Tenaga Kesehatan Lainnya :
a. Rapat khusus yang diselenggarakan atas permintaan yang ditanda tangani oleh paling sedikit
setengah ditambah satu anggota Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
b. Rapat khusus Tenaga Kesehatan Lainnya yang sifatnya mendesak dapat diselenggarakan atas
permintaan Direksi memerlukan penempatan/ keputusan Direktur Rumah Sakit.
c. Undangan rapat khusus disampaikan oleh Komite Tenaga Kesehatan Lainnya kepada peserta
rapat melalui surat tertulis atau telepon sebelum rapat diselenggarakan, dengan
memberitahukan agenda rapat.
3. Pimpinan Komite Tenaga Kesehatan Lainnya :
a. Setiap rapat Komite Tenaga Kesehatan Lainnya dipimpin oleh Ketua Komite Tenaga Kesehatan
Lainnya, apabila ketua behalangan hadir dalam suatu rapat, bila kourum telah tercapai, maka
anggota Komite Tenaga Kesehatan Lainnya yang hadir dapat memilih pemimpin rapat;
b. Pemimpin rapat sebagaimana dimasksud pada huruf a, berkewajiban melaporkan hasil rapat
pada ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
4. Kourum :
a. Dalam hal untuk pengambilan keputusan, rapat Komite Tenaga Kesehatan Lainnya hanya
dapat dilaksanakan bila kourum tercapai,
b. Kourum dianggap tercapai bila ½ (setengah) ditambah 1 (satu) orang dari jumlah seluruh
anggota Komite Tenaga Kesehatan Lainnya hadir,
c. Dalam hal kourum tidak tercapai dalam waktu satu jam dari waktu yang telah ditentukan,
maka rapat ditangguhkan untuk dilaksanakan pada tempat, hari dan jam yang disepakati.
d. Dalam hal kuorum tidak juga tercapai dalam waktu dalam waktu satu jam dari waktu rapat
dapat dilaksanakan dan segala keputusan yang terdapat dalam risalah rapat disahkan Komite
Tenaga Kesehatan Lainnya berikutnya.
5. Pengambilan putusan rapat :
a. Pengambialn keputusan rapat Komite Tenaga Kesehatan Lainnya berdasarkan pendekatan
berbasis bukti (evidence-Based) dan/ atau empiris.
b. Dalam hal tidak tercapai mufakat, maka keputusan keputusan diambil berdasarkan
perhitungan ½ (setengah) diatas 1 (satu) kourum
c. Apabila belum mendapat kesepakatan maka pimpinan rapat menyampaikan hasil rapat
kepada Direktur Rumah Sakit untuk diputuskan.
d. Keputusan rapat Komite Tenaga Kesehatan Lainnya merupakan sebuah rekomendasi yang
diberikan pada Direktur Rumah Sakit.
 BAB XIII
REVIEW DAN PERUBAHAN
Pasal 39
1. Peraturan internal staf Tenaga Kesehatan Lainnya secara berkala sekurang-kurangnya setiap 3
(tiga) tahun dievaluasi, ditinjau kembali, disesuaikan dengan perkembangan profesi Tenaga
Kesehatan Lainnya dan kondisi rumah sakit.
2. Perubahan dilakukan dengan menambah pasal baru (addendum) dan atau/mengubah pasal yang
telah ada (amandemen) yang merupakan satu kesatuan tidak terpisahkan dari peraturan internal
lain.
3. Mekanisme review dan perubahan ditetapkanoleh Direktur Rumah Sakit.

BAB XIV
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 40
1. Peraturan internal staf Tenaga Kesehatan Lainnya ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
2. Kebijakan teknis operasional, standar prosedur operasonal dan peraturan pelaksanaan lainnya
harus disesuaikan dengan peraturan internal staf Tenaga Kesehatan Lainnya ini.
3. Semua peraturan rumah sakit yang dilaksanakan sebelum berlakunya peraturan internal ini
dinyatakan tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan peraturan internal staf Tenaga
Kesehatan Lainnya ini.