UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI Jl. Alumni No. 2 Kampus USU

BAGIAN PENDIDIKAN  (061) 8216131 Medan 20155

SURAT IZIN POST-TEST KHUSUS

Sesuai dengan pengumuman hasil Kepaniteraan Klinik dari Departemen dan berdasarkan evaluasi
Bagian Pendidikan Fakultas Kedokteran Gigi USU Medan, dengan ini menerangkan bahwa
mahasiswa :
Nama : ______________________________
NIM : ______________________________

Adalah benar telah menjalani siklus Kepaniteraan Klinik, dengan hasil sebagai berikut :

Nama File, Pdf Hal. ke-, No. Tabel

No. MATA KULIAH SKS NILAI KxN NO. SURAT
(Cth : Orto 9 Juli 2021, Hal. 2, No. 10)

1. Ilmu Bedah Mulut 5

2. Ilmu Penyakit Mulut 2

3. Periodonsia 4

4. Konservasi Gigi 4

5. IKGA 3

6. IKGP/KGM 3

7. Prostodonsia 5

8. Ortodonsia 4

IPK 30

Dengan ini memberikan izin kepada mahasiswa yang namanya tersebut diatas untuk mengikuti
post-test khusus di Departemen ………………
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang diberikan diucapkan terima kasih.

Medan, ……………..
Ketua PSPPDG

Nurdiana, drg., Sp.PM

NIP 197806222005022002